中医舌象联合听力学检查对中医耳鸣辨证的初步研究

张庆平，宋大桥，楼正才

耳鸣是指在无外界声源刺激的情况下自觉耳内鸣响，是一种虚拟的听力感觉，常见为铃声、嘟嘟声和嗡嗡声。30%的人一生中至少经历1次耳鸣，15%的人可以感受到持续耳鸣［1］。严重耳鸣可以引起听力紊乱、抑郁焦虑、心理烦躁、注意力不集中等认知紊乱［2－4］。然而，现在耳鸣的潜在原因还不清楚，因此对耳鸣存在不同的评估策略和治疗方法［5］。由于主观性耳鸣的诊断非常困难，耳鸣的各种治疗方法中，中医治疗占有重要地位［6－7］。中医的优势之一在于辨证论治，但对于西医及初级中医医师而言，要做到正确的辨证论治非常困难，因此，如能利用一些听力学客观检查指标进行辨证非常有利。本研究探讨了听力学检查 (纯音测听、声导抗测试)结合中医舌象对中医辨证分型的指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010—2011年就诊于义乌市中医院中医内科的主观性耳鸣患者53例，共53耳。其中男36例，女17例;年龄21～73岁，平均46.2岁;病程4 d～2年，平均9.1个月。排除传导性耳聋、听力损失＞70 dB及年龄＜18岁的患者。

1.2 方法

1.2.1 中医辨证分型 选择以主观性耳鸣为主要表现且符合王德鉴主编《中医耳鼻咽喉科学》教材中耳鸣辨证分型及1994年国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》中暴聋及渐聋的辨证分型，确定风热侵袭型、肝火上扰型、痰火郁结型、脾胃虚弱型、肾精亏损型5个证型的辨证标准［8］。53耳经两位经验丰富的主任中医医师辨证分型，其中肾精亏损型15例、肝火上扰型13例、风热侵袭型9例、脾胃虚弱型9例、痰火郁结型7例。

1.2.2 听力学检查

1.2.2.1 纯音测听 依据中华人民共和国国家标准《纯音气导和骨导听阈基本测试法》(GB/T16403－1996)所规定的方法进行纯音气导和骨导听阈测试，并绘成听力图，根据各频率纯音听阈损失情况分为正常型、平坦型、缓降型、显降型、陡降型、山型、切迹型及其他型8种类型［9］，并分别计算低频听阈 (0.125、0.25 kHz)、中频听阈 (0.5、1、2 kHz)、高频听阈 (4、6、8 kHz)及全频平均听阈 (0.125～8 kHz)的均值。同时应用耳鸣频率匹配法及响度匹配法测试出耳鸣的频率及响度dB值。

1.2.2.2 声导抗测试 应用226 Hz、85 dB听阈声压级(SPL)的低频探测音，测试外耳道压力在 (－400～+200)daPa变化过程中的声导抗值，并自动描记成图，分析鼓室导抗图形及振幅、峰压、外耳道容积等。

1.3 中医舌象 舌质分淡、淡红和深红3种;舌苔分薄白(腻)、薄黄 (腻)和无苔3种。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件进行数据学分析。连续性变量采用方差分析 (ANOVA)，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中医舌象及鼓室导抗图 各证型中风热侵袭型9例均表现为舌淡、苔薄白或薄黄;肝火上扰型13例中有12例表现为舌深红、苔黄，1例表现为舌淡、苔薄白或薄黄;痰火郁结型7例均表现为舌深红、苔黄;肾精亏损型9例均表现为舌淡红、苔薄白;脾胃虚弱型15例中有14例表现为舌淡红、无苔。53耳中，鼓室导抗图A型43耳 (81.1%)，Ad型10耳(18.9%)，各证型间鼓室导抗图的图形比较，差异均无统计学意义 (χ2=7.105，P＞0.05，见表1)。

2.2 耳鸣 各证型患者耳鸣频率匹配比较，差异有统计学意义 (F=23.6，P＜0.05)，且风热侵袭型耳鸣频率最低，与其他4型比较，差异有统计学意义 (t=11.8、14.7、12.4、13.8，均P＜0.05);各证型患者耳鸣响度匹配比较，差异无统计学意义 (F=1.71，P＞0.05，见表1)。

表1 各证型鼓室导抗图及耳鸣测试分析Table 1 Results of pure－tone test in tinnitus and tympanogram with diferent syndrome patems

2.3 纯音听阈 风热侵袭型突出表现为全频听阈升高，平坦型曲线占7/9;肝火上扰型表现为高频听阈升高，陡降型曲线占9/13;肾精亏损型表现为低、高频听阈升高，显降型和山型曲线各占4/9、3/9;痰火郁结型表现为中、高频听阈升高，缓降型和陡降型曲线各占2/7、3/7，脾胃虚弱型表现为中、高频听阈升高，陡降型和切迹型曲线各占5/15、4/15(见表2、3)。

表2 各证型听阈比较 (±s，LF/dB)Table 2 Comparison of hearing threshold in various syndrome pattems

表2 各证型听阈比较 (±s，LF/dB)Table 2 Comparison of hearing threshold in various syndrome pattems

证型 例数 低频听阈 中频听阈 高频听阈 全频平均听阈风热侵袭 9 31.20±11.48 32.35±12.11 36.21±10.23 34.13±11.15肝火上扰 13 30.25±12.31 28.82±16.29 41.37±12.42 39.81±14.32痰火郁结 7 22.36±14.51 32.14±16.33 46.13±19.63 37.15±15.42肾精亏损 9 41.65±18.21 39.26±16.54 50.71±20.24 42.36±20.43脾胃虚弱 15 22.71±11.23 26.42±21.37 34.53±17.48 31.73±12.41

表3 各证型听力图比较Table 3 Comparison of audiogram types in various syndrome pattems

3 讨论

主观性耳鸣是一种病因十分复杂的临床上极为常见的症状，严重者可影响工作、娱乐和社交活动。尽管临床用于治疗耳鸣的方法很多，但多数治疗方法主要是促进患者对耳鸣的适应而并非使耳鸣消失，目前尚没有一种得到医学界公认的有确切疗效的治疗方法［10］。很多学者认为中医治疗耳鸣具有一定的优势，但首先均必须进行辨证，因为辨证是论治的前提，准确的辨证是提高疗效的前提，证型不同则治疗有别。然而，西医及初级中医医师对中医正确辨证分型比较困难。近年来，许多学者尝试采用电反应测听、听性脑干反应 (ABR)、声导抗等听力学客观检查指标对中医耳鸣辨证分型［11－14］，虽然对临床具有一定的指导意义，但是存在一定的局限性。

本研究发现，舌象在不同证型中有一定的规律性，风热侵袭型中所有患者表现为舌淡及苔薄白或薄黄;肾精亏损型中所有患者表现为舌淡红苔薄白;13例肝火上扰型中，12例舌深红苔黄。

本研究显示，不同证型患者声导抗检测各型鼓室导抗图形无明显差异，大多数患者存在正常的鼓室导抗图型。因此，鼓室导抗图对耳鸣辨证分型无明显价值，这个结论同国内刘蓬等［14］研究一致。然而，分析纯音测听结果发现，耳鸣频率、自觉耳鸣程度及听力图类型在各证型间有显著性差异，表明不同证型耳鸣患者可以表现不同的听力图特异性，意味不同的“证”所代表的机体的反应状态不同。本研究同时发现，听力曲线在不同证型中并不具备完全特异性，有时不同证型之间具有重叠性。结果显示，在风热侵袭型中，尽管平坦型曲线占7/9，但仍有2/9排除在外;痰火郁结型中，5/7为下降型，2/7排除在外。由此可见，如果耳鸣患者运用传统的望、闻、问、切四诊方法搜集的信息不足以做出明确的辨证分型，可以通过纯音测听的听力图提供的信息进行简单辨证。

然而，这提示，听力学图形结合舌象观察对中医耳鸣辨证具有一定参考价值，可以初步应用于初级医疗诊所及西医临床医师的中医耳鸣辨证，避免治疗盲目性。但是本研究缺陷是各证型样本含量偏小，得出的结论尚有待于进一步研究证实，需要积累样本进一步观察。

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8 刘蓬，刘春松，刘健民，等.电反应测听在耳鸣耳聋中医辨证中的作用探讨 ［J］.中华医学研究，2003(22):16.

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14 刘蓬，刘春松，伍艳明.等.声导抗测试在耳鸣中医辨证中运用的临床研究 ［J］.新中医，2005，37(11):21－23.