结肠充气多层螺旋CT检查对结肠病变的诊断价值

赵兴家，孙伟明，赵永生，宁亚莉，姚福全

结肠癌传统的检查方法是钡剂灌肠和纤维结肠镜检查，这两种检查方法只是对肿块本身进行显示，而不能判定肿瘤的侵犯程度和分期［1］。常规CT腹部扫描对结肠轮廓及肿块的显示都有相当大的局限性;而结肠充气多层螺旋CT扫描不仅能良好地显示结肠轮廓和肿瘤本身，还能对肿瘤的侵犯程度和分期做出量化，且是一项无创检查，容易被患者接受。本研究对28例临床可疑结肠癌患者分别进行术前常规CT扫描和做好肠道准备的结肠充气多层螺旋CT扫描，并将检查结果与纤维结肠镜及术后病理结果进行对比，以探讨结肠充气多层螺旋CT在结肠病变诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010—2011年我院收治的临床可疑结肠癌患者28例，临床症状及实验室检查为大便隐血试验阳性，呈渐进性消瘦，腹部胀痛，有黏液血便，腹泻便秘交替，大便习惯改变，发热，肛门坠胀感，腹部包块。其中男18例，女10例;年龄为35～78岁，平均57岁。

1.2 方法 28例患者均做腹部常规CT扫描、结肠充气多层螺旋CT扫描和纤维结肠镜检查。回顾性分析常规CT检查及结肠充气多层螺旋CT扫描的声像图特征，并将检查结果与纤维结肠镜检查结果进行对比分析。

1.2.1 患者准备 检查前日控制饮食，食少渣、流质或半流质饮食，并在检查前日晚服用番泻叶30 g或甘露醇250 ml。检查当日早上禁食，清洁灌肠，3 h后行CT检查。

1.2.2 CT检查 采用东软Neusoft 16型多层螺旋CT机扫描。于肠道准备前、后分别进行常规CT扫描，CT扫描参数:电压125 kV，电流170 mA，图像厚度 2 mm，分辨率:标准，准直:16×1.5，螺距0.8631，旋转时间0.75 s，视野300 mm，滤波参数:软组织算法 (SB)，建像矩阵512。增强扫描使用非离子型造影剂碘海醇100 ml，注射速率3.5 ml/s，注射后延迟25 s开始扫描观察各期病灶强化情况。常规CT扫描后可进行清洁肠道准备结肠充气多层螺旋CT检查，肠道准备完成后于扫描前15 min肌肉注射山莨菪碱 (654－2)15 mg。患者取左侧位，在透视机下经肛门插入肛管，变换体位呈仰卧位后注入空气1 200～1 500 ml，透视下观察整个大肠充气良好并嘱患者感到腹胀难以忍受时停止注气，尽量避免小肠进入过多的气体。常规在CT机下进行容积扫描，扫描范围从膈肌到骨盆底部水平。若肠腔内残留部分液体等内容物，需要加扫俯卧位。根据肿块所在肠管的部位，可以加扫左侧卧位或右侧卧位。扫描参数与常规CT扫描一致。原始数据通过同机工作站行多平面重建 (MPR)、表面遮盖显示 (SSD)、透明法重建 (Raysum)及仿真内镜 (CTVE)展示。观察肿瘤向管腔内的占位情况、管腔的狭窄、肿瘤侵犯肠壁及浆膜面以外的情况、淋巴结增大、远处脏器转移情况，从邻近肠腔观察肿块的大体形态、管腔狭窄情况，从外观察整个肠腔的大体轮廓及局部狭窄程度等。

由2名高年资影像科医生对所有检查结果进行分析汇总。观察要素主要是肿块的发病部位及大小、肿块的大体轮廓、管腔的狭窄程度、肿瘤侵润肠壁及肠壁浆膜外的情况、病变周围淋巴结增大的情况、远处脏器转移的情况。同时对肿瘤大体分型及分期。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计检验。计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.01。

2 结果

纤维结肠镜病理检查显示:本组28例临床可疑结肠癌患者中，结肠癌17例，包括乙状结肠癌6例，直肠癌4例，升结肠癌4例，降结肠癌3例;直肠息肉6例;乙状结肠息肉3例;结肠炎2例。结肠充气多层螺旋CT占位性病变影像学特征:病变肠壁局部不均匀增厚，向腔内突起的软组织密度块影，局部管腔狭窄，病变部位肠壁浆膜面毛糙或模糊，肠周脂肪间隙模糊、密度增高，可见索条影，病变周围淋巴结增大 (见图1～10)。

28例患者经纤维结肠镜检出39个病灶，常规CT检查仅检出6个 (15.3%)病灶，结肠充气多层螺旋CT检出33个(84.6%)病灶，常规CT与结肠充气多层螺旋CT病灶检出率比较，差异有统计学意义 (χ2=23.671，P＜0.01，见表1)。

表1 28例结肠病变患者常规CT、结肠充气多层螺旋CT检查结果与纤维结肠镜检查结果的对比Table 1 Comparison of examination results of conventional CT，inflatable colon multilayer spiral CT and fiber colonoscopy in 28 cases of colon lesions

纤维结肠镜病理检查显示，肿瘤侵犯浆膜外11例，常规CT仅检出8例(8/11)，结肠充气多层螺旋CT检出10例 (10/11)。常规CT与结肠充气多层螺旋CT对于肿瘤侵犯浆膜外的检出率比较，差异无统计学意义 (χ2=3.286，P＞0.05)。

3 讨论

结肠病变的检查以往主要采用结肠气钡双重造影和纤维结肠镜检查。对于结肠占位性病变直径 (T) ＜15 mm的病灶，结肠气钡双重造影容易漏诊［2］。而纤维结肠镜检查对于患者的耐受性较差，另外，部分病变造成管腔的狭窄使狭窄近端管腔的情况无法观察。此外，上述两种检查方法对于病变侵犯浆膜外的情况、周围淋巴结增大及远处脏器是否转移均无从知晓，所以对于肿瘤的分期也就无从谈起［3］。

肠道事先无充分准备的情况下，CT结肠检查容易受肠液及固体残渣的影响，这也是造成漏诊的重要原因之一［4］。而结肠充气多层螺旋CT检查不仅能反映结肠占位性病变的大体情况、病变区域管腔的狭窄状况，也不受狭窄管腔的限制而妨碍近端肠管的观察，而且更重要的是能显示病变对肠管浆膜外的侵犯情况、周围淋巴结的转移及远处脏器的转移，从而进行分期［5］。而纤维结肠镜的优势是对于小病灶的检出率高，并顺便能进行组织活检以及进行适当的治疗。目前，该检查法仍然是结肠检查的金标准。结肠息肉按照病理分法分为炎性息肉和腺瘤性息肉，后者为癌前病变。有作者认为对于T＜5 mm的息肉，恶变率＜0.1%;对于10 mm＜T＜20 mm的息肉，恶变率为10%;T≥20 mm的息肉，恶变率达到30%。故及早发现T＞10 mm的结肠占位性病变成为一项重要任务，以便早诊早治。

图1 结肠肝曲结肠癌:多平面重建显示肠壁明显增厚，向腔内突起，局部管腔狭窄Figure 1 Colon hepatic flexure of colon cancer:a multi－planar reconstruction showing apparent intestinal wall thickening，protruding into the lumen and local stenosis

图2 直肠癌:多平面重建矢状面与冠状面显示肠壁明显增厚，向腔内突起，局部管腔狭窄Figure 2 Rectal cancer:a multi－planar reconstruction sagittal and coronal plane showing wall thickening significantly，protruding into the lumen and local stenosis

图3 右半结肠癌:多平面重建冠状面与矢状面显示肠壁明显增厚，向腔内突起，局部管腔狭窄，周围淋巴结增大Figure 3 Right colon cancer:multi－planar reconstruction of coronal and sagittal showing significant bowel wall thickening，protruding into the lumen，local stenosis and enlarged peripheral lymph nodes

图4 乙状结肠癌多平面重建:矢状面显示肠壁明显增厚，可见软组织密度块影向腔内突起，局部管腔狭窄，浆膜面边缘毛糙Figure 4 Sigmoid colon carcinoma multiplanar reconstruction:sagittal showing significant bowel wall thickening，shadow of soft tissue density piece protruding into the lumen，local stenosis and coarse chorion surface edge

图5 右半结肠癌:多平面重建横轴面显示肠壁局限性增厚，向腔内突起，肠壁外脂肪间隙可见条索及增大淋巴结 (与图3为同一病例)Figure 5 Right colon cancer:multi－ planar reconstruction horizontal axis showing bowel wall thickening，protruding into the lumen，cord and enlarged lymph nodes in the fat gap outside the intestinal wall(figure 3 for the same cases)

图6 右半结肠癌:透明法重建图像显示肠腔局部狭窄 (与图3为同一病例)Figure 6 Right colon cancer:transparent method reconstructed image showing local stenosis of intestine(figure 3 for the same cases)

图7 结肠肝曲结肠癌:透明法重建图像显示肠腔局部狭窄 (与图1为同一病例)Figure 7 Colon hepatic flexure of colon cancer:transparent method reconstructed image showing local stenosis of intestine(figure 1 for the same cases)

图8 直肠癌:透明法重建图像显示肠腔局部充盈缺损并肠腔局限性狭窄 (与图2为同一病例)Figure 8 Rectal cancer:transparent method reconstructed image showing partial filling defect and local stenosis of intestine(figure 2 for the same cases)

图9 直肠癌:容积再现显示肠腔狭窄呈苹果核样改变 (与图2为同一病例)Figure 9 Rectal cancer:VR showing lumen stenosis being apple core－like changes(figure 2 for the same cases)

图10 右半结肠癌:仿真内镜显示肠腔内占位 (与图3为同一病例)Figure 10 Right colon cancer:virtual endoscopy showing intraluminal occupation(figure 3 for the same cases)

有研究报道，CTVE对于结肠的占位性病变的检出率:T＜5 mm者为62.5%，5≤T＜10 mm者为86.7%，T≥10 mm者为100.0%［6］。另一项研究报道CT结肠成像对于结肠占位性病变的敏感性:T≥10 mm者为81%，6～9 mm者为62%［2］。本组28例临床疑似结肠癌患者中，结肠充气螺旋CT对结肠癌的检出率(84.6%)显著高于常规 CT检查(15.3%);常规CT对T＜30 mm的病灶检出率为0，T≥30 mm的病灶检出率为75.0%(6/8);而结肠充气多层螺旋CT甚至能检测出3 mm≤T＜5 mm的病灶，其对T＜30 mm的病灶检出率为80.6%(25/31)，而对于T≥30 mm的病灶，能全部检出。说明结肠充气多层螺旋CT成像对结肠占位性病变的检出有相当大的价值。在结肠充气状态下，通过多层螺旋CT扫描采集的数据利用同机工作站三位重建技术进行处理，MPR、SSD、Raysum、CTVE对病变的大小、肠管受侵范围、病变部位肠腔的狭窄情况、病变侵犯浆膜面的情况、周围淋巴结的转移、远处脏器的转移情况均可清楚显示并分期，为临床治疗方案的制定提供量化指标。

结肠充气多层螺旋CT检查的肠道准备和充气至关重要: (1)首先要想获得充分满足要求的结肠充气CT图像，应尽量按照纤维结肠镜检查的要求去准备。本组未做肠道准备的常规CT检查对T＜30 mm的占位性病变检出率为0，主要原因为肠腔内软组织密度内容物与病灶无明显的对比，从而掩盖了病变的本来面目，致使病灶本身难以分辨。(2)结肠充气应在透视机下进行，以便在注气动态过程中及时掌握结肠充气扩张的程度。另外，在充气过程中的透视是阶段瞬间进行，患者容易接受。如果过度充气容易引起肠穿孔，所以提前告知患者，在注气过程中，患者感受到腹胀即可终止充气;同时，在注气过程中密切观察并随时询问患者的情况。

常规CT无良好对比下充分扩张的肠管，使结肠肠管本身的情况难以充分展示，而且病变本身的显示也受到影响。病变部位管腔的狭窄状况因无邻近扩张的肠管做对比也难以判断。另外，在透视状态下注气还有一个目的就是尽量避免过量的气体溢入小肠，以便能及时停止注气，否则小肠内过多的气体溢入会影响结肠充气成像的效果。

总之，在结肠充气状态下行多层螺旋CT扫描比常规CT检查对占位性病变的检出率极大提高;而且与纤维结肠镜检查相比，其也有自身的优越性，不仅能检出较小的结肠占位性病变，还能显示病变大小及受累肠管的范围，还对病变侵犯浆膜外的情况、周围淋巴结转移的情况、远处脏器的转移情况进行量化，对病变进行分期，为临床治疗方案的制定提供帮助。

1 王冬青，彭卫斌，殷瑞根，等.螺旋CT结肠充气造影在诊断结肠癌中的应用价值［J］.江苏大学学报 (医学版)，2002，12(3):240－241.

2 姚义生，袁国奇.结肠充气螺旋CT扫描对15例结肠病变的诊断［J］.暨南大学学报(医学版)，2007，28(4):421－422.

3 韦琳，蒙家彦，谭俊扬.多层螺旋CT结肠充气成像诊断结肠癌的影像与病理对照研究［J］.医学影像学杂志，2010，20(10):1485－1487.

4 郝宏毅，曹相德，哈若水，等.16排多层螺旋CT结肠充气造影技术的临床应用研究［J］.河北医药，2007，29(12):1304－1307.

5 许彪，陈刚，刘剔生，等.多层螺旋CT直、结肠充气成像及多种重建技术直、结肠癌的诊断价值［J］.中国医学影像学杂志，2008，16(3):192－196.

6 李良才，唐秉航，何亚奇，等.多层螺旋CT在诊断结肠病变中的应用 ［J］.放射学实践，2003，18(1):42－45.