经椎旁入路椎间盘镜治疗极外侧型腰椎间盘突出症五例

姚秀高，陈建龙，周永高，夏 青，吕天才，何 潺，黄 科

(重庆三峡中心医院疼痛治疗中心，重庆 404000)

经椎旁入路椎间盘镜治疗极外侧型腰椎间盘突出症五例

姚秀高，陈建龙，周永高，夏 青，吕天才，何 潺，黄 科

(重庆三峡中心医院疼痛治疗中心，重庆 404000)

目的 探讨经椎旁入路椎间盘镜治疗极外侧型腰椎间盘突出症的临床疗效。方法5例患者采取俯卧位，C形臂定位后经椎旁入路运用椎间盘镜技术于神经根管外口找到神经根，显露突出椎间盘并予以摘除。结果平均手术时间90 min，平均术中出血55 ml，平均住院时间14 d，全组手术切口均一期愈合。随访时间6～24个月。疗效按Nakai分级评定，优3例，良2例。结论该术式创伤小，不累及椎管，脊柱稳定性破坏小，治疗椎间孔外型腰椎间盘突出症疗效明确。

椎旁入路；椎间盘镜；极外侧型腰椎间盘突出症

极外侧型腰椎间盘突出症亦称Ⅳ区突出即椎间孔外突出[1]，其临床少见，传统术式须切除半椎板和关节突，创伤大，影响脊柱稳定性。2009年6月至2011年6月，我科对收治的5例极外侧型腰椎间盘突出症患者施行经椎旁入路椎间盘镜下腰椎间盘髓核摘除术，取得了良好的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共5例，男4例，女1例，年龄43～63岁，平均51.2岁；病史1个月～2年，平均5个月。本组病例经CT及MRI检查均明确诊断为极外侧型腰椎间盘突出症。病例中L4～5椎间盘突出3例，其中左侧突出1例，右侧突出2例；以大腿前内侧放射性疼痛伴麻木为主，2例伴腰痛；股神经牵拉试验均为阳性；2例膝反射减弱，其中1例感觉减退，1例痛觉过敏。L5～S1椎间盘突出2例，其中左侧及右侧突出各1例；以大、小腿外侧放射性疼痛伴麻木为主，均伴腰痛；1例直腿抬高试验阳性；1例疼痛区感觉减退，1例足背伸肌力减退。术前均常规做腰椎正侧位及过伸过屈位X片检查无椎体不稳及滑脱。

1.2 手术方法 患者均做硬膜外麻醉，取俯卧位，C形臂X光机定位后在患者病变椎间隙平面、棘突中线旁开2.5 cm处，做2.0 cm小切口，将引导针在C形臂X光机引导下置于上横突下缘和椎板外缘交汇处，套管逐级扩开软组织建立手术通道并固定，连接椎间盘镜影像系统(图1)。逐层分离视野区软组织，双极电凝止血，显露横突及横突间韧带。分离横突间韧带，显露神经根并充分游离。将神经根向外侧牵开暴露突出髓核(图2)，摘除突出髓核及椎间盘内髓核。探查神经根管外口，如有狭窄，逆行减压(图3)。冲洗伤口，止血，取出套管及镜头，放置引流管负压引流，缝合切口。

图1 椎间盘镜影像系统

图2 突出髓核

图3 神经根管外口

1.3 术后处理 术后常规运用脱水剂3～5 d，术后2 d进行下肢功能锻炼，术后5 d行腰背肌锻炼，1周后带腰围下地行走。

2 结果

所有手术均顺利完成，无术中改开放式手术病例，手术时间60～120 min，平均90 min，术中出血量为45～l30 ml，平均55 ml。住院时间7～l6 d，平均14 d。随访时间6～24个月，平均18个月。所有患者原有症状均得到明显改善，术后无神经根损伤、椎间盘炎等并发症发生。疗效按Nakai分级评定，优3例，良2例。

3 讨论

极外侧型腰椎间盘突出症发生率低，其腰椎间盘向椎间孔外侧突出，常于神经根管外口处压迫同节段上位神经根，引起剧烈的下肢痛、跛行，而腰痛及脊柱活动受限程度较轻。极外侧型腰椎间盘突出症症状、体征与普通腰椎间盘突出症表现不一致，如L4～5椎间盘极外侧突出时多表现为L4神经痛，查体直腿抬高试验阳性率低，而股神经牵拉试验阳性率高，诊断较困难，极易漏诊。临床上如出现明显的腰神经根刺激症状而CT及MR显示相应椎间隙椎管内无明显神经根受压时，应高度怀疑极外侧型腰椎间盘突出症，需根据患者疼痛神经定位，向下一节段腰椎间盘寻找向椎间孔外突出的髓核。

药物及物理等保守疗法治疗极外侧型椎间盘突出症效果常不明显，而传统手术方式须切除半椎板和关节突，但一侧关节突的破坏却带来或加重腰椎的失稳[2]，影响脊柱稳定性。目前治疗极外侧型腰椎间盘突出症的最新方式是椎间孔镜，其创伤小，技术先进，但器械费用高昂，技术准，入门槛高，不易推广。椎间盘镜治疗普通腰椎间盘突出症已为成熟技术，利用椎间盘镜经椎旁入路进行极外侧型椎间盘突出症的治疗，术中不切除或少量切除神经根管外口椎板即可摘除突出髓核，解除神经根受压。

结合本组资料，笔者认为经椎旁入路椎间盘镜治疗极外侧型腰椎间盘突出症需特别注意以下情况：(1)术前需根据腰椎正位片确定横突间距，特别是L5～S1间隙，如横突间距太小无法放入手术通道套管应慎用；(2)术者需熟悉椎旁入路解剖，并能认清镜下解剖；(3)术者需熟练掌握椎间盘镜技术，并能充分利用其有限空间；(4)术中需注意双极电凝止血，保持镜下术野清晰，由浅入深仔细分离和解剖，以免损伤神经及血管。

经椎旁入路椎间盘镜治疗极外侧型腰椎间盘突出症，与传统手术相比不累及椎管，对脊柱的稳定性无明显破坏，创伤较小，同时椎间盘镜可放大术野，提高操作精确性，减少损伤风险，疗效明确，具有推广价值。

[1]胡有谷.腰椎间盘突出症[M].2版.北京:人民卫生出版社,1995: 471.

[2]周 跃,王 建,张 峡,等.内窥镜下经横突间入路治疗椎间孔外型腰椎间盘突出症[J].中国脊柱脊髓杂志,2004,14(2):86-89.

Clinical effect of microendoscopic discectomy through the paravertebral processes in the treatment of 5 cases of far lateral disc herniation.

YAO Xiu-gao,CHEN Jian-long,ZHOU Yong-gao,XIA Qing,LV Tian-cai,HE Chan, HUANG Ke.
Pain Treatment Center,Three Gorges Central Hospital of Chongqing,Chongqing 404000,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical effect of microendoscopic discectomy in the treatment of far lateral disc herniation through the paravertebral processes.MethodsWith the patients in a prone position,the C-arm was positioned and the microendoscopic discectomy was used through the paravertebral processes to locate the nerve root from the nerve root canal.The intervertebral disc was resected as it exposed.ResultsThe average operation time was 90 minutes,the average bleeding volume during operation was 55 ml and the average length of hospital stay was 14 days.All the incisions obtained primary healing.The five patients were followed up for 6～24 months.According to Nakai standard,3 cases were scored excellent,and 2 cases were scored good.ConclusionMicroendoscopic discectomy through the paravertebral processes is effective for treating far lateral disc herniation,which causes no harm to the spinal canal and the spinal stability,with minimal injury.

Paravertebral processes;Microendoscopic discectomy;Far lateral disc herniation

R681.5+3

A

1003—6350(2012)13—068—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.13.030

2012-02-01)

姚秀高(1968—)，男，重庆市人，主任医师，学士。