多层螺旋CT对急性肠系膜血管缺血的诊断价值

黄可祥，兰庆茂，吕亚萍，唐圣军

(柳州市柳铁中心医院放射科，广西 柳州 545007)

·医技与临床·

多层螺旋CT对急性肠系膜血管缺血的诊断价值

黄可祥，兰庆茂，吕亚萍，唐圣军

(柳州市柳铁中心医院放射科，广西 柳州 545007)

目的 分析急性肠系膜血管缺血(AMI)的多层螺旋CT(MSCT)表现，并探讨其诊断价值。方法回顾性分析23例AMI患者的临床资料及腹部MSCT资料，所有检查均采用GE light speed 16层螺旋CT机。其中15例单独平扫，8例平扫加增强。结果本组8例增强示肠系膜上动脉栓塞3例，肠系膜静脉栓塞4例，1例增强肠系膜血管未见明确栓塞，但手术证实小静脉血管多发血栓形成。13例经手术治疗，10例好转，3例术后2 d内病情恶化死亡；1例病情危重无法接受治疗死亡；9例经溶栓、抗凝等保守治疗病情好转。结论MSCT是一种安全简便、快速可靠且无创的影像学检查方法，对AMI的早期诊断、鉴别诊断及指导临床及时采取治疗措施提供重要依据，应作为首选检查方法。

肠系膜血管；缺血；体层摄影术；X线计算机

急性肠系膜血管缺血(AMI)是临床较少见的重症急腹症，该病发病急，进展快，缺乏特异的临床症状和体征，早期误诊率高，死亡率高，如何提高本病的早期诊断率是改善预后、降低死亡率的关键因素之一[1]。近年来，随着多层螺旋CT的广泛应用，特别是CT增强扫描及三维血管重建技术的日臻成熟，AMI早期检出率明显提高，病死率逐年下降。本文回顾性分析23例AMI患者的MSCT表现，以探讨其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2009年1月至2011年12月经手术或临床证实的AMI患者共23例。男15例，女8例，年龄46～81岁，平均64岁。临床症状表现为腹痛23例，腹胀19例，恶心、呕吐13例，发热8例，腹泻9例，血便4例。其中12例有冠心病、高血压、肝硬化、糖尿病、房颤等病史，11例未发现明确基础病。15例仅做平扫，8例行平扫加增强检查。CT图像均由1名副主任医师、2名主治医师共同阅片分析及诊断。

1.2 CT检查技术 23例均采用GE light speed 16层CT机进行腹部扫描，嘱患者吸气后屏气，常规从隔上2 cm至髂嵴上缘水平进行扫描，部分病例加扫至耻骨联合下缘。常规扫描参数：140 kV，150 mA，层厚10 mm，螺距1.375，研究方向：CT及MRI诊断。采集数据后进行层厚1.25 mm重建。增强扫描用高压注射器均匀注射非离子型对比剂碘海醇或优维显100 ml，流率3～4 ml/s。行动脉期及静脉期双期扫描。所有图像传至AW4.2工作站进行后处理，主要采用多平面重组(MPR)、最大密度投影(MIP)、容积再现技术(VRT)等后处理技术进行重建。

2 结 果

2.1 直接征象 8例增强扫描7例见肠系膜上动脉或静脉内充盈缺损(见图1)，其中肠系膜上动脉栓塞3例、肠系膜上静脉栓塞4例。2例肠系膜上动脉远端严重狭窄，伴管壁钙化及附壁血栓，1例显示肠系膜上动脉一分支动脉瘤并血栓形成。肠系膜静脉血栓显示病变静脉内充盈缺损，其中3例血栓范围较广泛达门静脉主干及左右支。5例平扫及4例平扫加增强可见肠系膜血管增粗。

2.2 间接征象 血管病变区肠腔不同程度扩张、积液、积气19例，其中6例伴有液气平面(见图2)。肠壁增厚16例(见图3)，肠管壁变薄7例(见图4)，肠系膜血管增粗、模糊呈“缆绳样”改变12例，肠系膜水肿，脂肪密度增高、混浊9例(见图5)，肠系膜上静脉、门脉系统及胃肠壁积气4例(见图6)，腹腔积液8例。

2.3 预后 本组8例增强示肠系膜上动脉栓塞3例，肠系膜静脉栓塞4例，1例增强肠系膜血管未见明确栓塞，但手术证实小静脉血管多发血栓形成。13例经手术治疗，10例好转，3例术后2 d内病情恶化死亡；1例病情危重无法接受治疗死亡；9例经溶栓、抗凝等保守治疗病情好转。

3 讨论

AMI是各种原因所致的肠系膜血管闭塞或血流量锐减引起的肠道缺血坏死及运动功能障碍的一种综合征。其病因有四种：①肠系膜动脉栓塞，栓子来源于风心、房颤、心梗、动脉硬化斑块等；②肠系膜动脉血栓形成，大多在动脉硬化性狭窄或阻塞的基础上发生；③肠系膜静脉血栓形成，多见于腹腔感染、肝硬化门静脉高压、高凝状态等；④非闭塞性肠系膜血管缺血，是由于充血性心力衰竭、冠心病、心律失常、感染性休克等导致有效循环血量减少以及使用血管活性药物导致肠系膜血管的广泛痉挛[2]。以上各种原因引起的肠系膜缺血的临床表现大同小异，与急性胃肠炎、急性胰腺炎、肠梗阻、急性阑尾炎等急腹症很难鉴别。早期表现为突发剧烈腹痛，伴恶心、呕吐、腹泻，但检查体征轻微。之后可出现腹胀、呕血或血便等表现，最终发生肠管缺血梗死后则均会出现压痛、反跳痛、肌紧张的腹膜炎体征，白细胞明显升高。当剧烈腹痛患者同时伴有器质性心脏病、充血性心衰、慢性餐后腹痛病史、体格检查无相应体征等情况存在时，应高度警惕肠系膜血管性疾病的发生。

AMI的诊断主要依靠影像学检查。腹部平片对AMI的诊断价值不大；多普勒超声对诊断有一定帮助，但腹内常有积气，影响肠系膜血管显像及肠壁观察；数字减影血管造影(DSA)以往被认为是肠系膜上动脉栓塞的“金标准”，而且可以直接溶栓治疗，但其作为一种创伤性检查，价格昂贵，受技术、时间等客观条件限制；MRI对AMI诊断有重要价值，但其检查时间较长，部分急危重患者无法耐受。多排螺旋CT平扫及增强检查在AMI诊断中的地位越来越引起人们的重视，具有准确、快捷、无创等优点。平扫时病变血管常增粗；增强扫描血管内充盈缺损即代表栓子或血栓，这是直接征象。在MIP及VR图像上可以直观显示血栓分布范围和程度，对AMI的诊断及评价预后、观察疗效有很高的价值。MSCT同时也为AMI的诊断提供重要的间接征象：①肠管扩张积液：病变肠段肠壁缺血，动力下降以及肠壁渗出所致。②管壁增厚：与缺血肠管的水肿、出血及感染有关，以肠系膜静脉梗塞较明显。这是由于肠系膜静脉的栓塞造成血液回流受阻，形成淤血、水肿，使肠壁增厚以及静脉梗塞较慢肠壁重复感染；增强扫描黏膜及浆膜层血管丰富强化呈高密度，而黏膜下层血管较少加上水肿呈低密度，横断面呈环形的“靶征”[3]。③肠壁变薄：肠壁梗死时，肠壁内神经受损害、张力丧失使肠腔扩张积气，肠壁变薄呈“薄纸样肠壁”。肠系膜动脉栓塞发病急及缺乏重复感染，较常出现肠壁变薄[3]；④肠系膜血管缆绳征及脂肪混浊征：肠系膜血管充血水肿及增厚、肠管牵拉或挤压使肠系膜血管增粗呈扇形排列，边缘毛糙，称缆绳征。肠系膜水肿，密度弥漫性增高、混浊，称为脂肪混浊征。部分肠管缺血严重患者出现不同程度腹水。上述征象主要由静脉回流障碍所致[4]；⑤肠系膜上静脉、门脉系统及肠壁积气，为相对少见但较特异的征象。这是由于肠腔内大量积气，气体经坏死肠管黏膜进入肠壁间及血管内，并随血液回流至肠系膜静脉及门脉系统。早期文献认为出现此征象，提示不可逆损伤和肠壁全层坏死，但随着腹部CT在肠系膜缺血诊断中的广泛应用，使得在病变早期轻微的肠壁内及门脉内积气得以发现，因此该征象也可见于肠壁部分缺血[5]。本组4例出现此征象，3例术后死亡，1例病情危重无法接受治疗死亡。因此我们认为出现此征象提示预后不良，基本失去治疗的时机。

图1 增强门脉期横断面示肠系膜上静脉充盈缺损；图2 平扫横断面示小肠扩张、积液、积气并见液平面；图3 平扫横断面示小肠肠壁明显增厚。

图4 平扫横断面示小肠肠管扩张、肠壁变薄；图5 平扫冠状面MPR图像示肠系膜血管增粗，肠系膜水肿、混浊；图6 平扫横断面示门脉系统积气。

虽然CT增强可直接显示肠系膜血管腔内血栓影，能确诊AMI。但本病在早期常常以急腹症就诊，一般仅做CT平扫检查。因此，对原因不明的急腹症患者，CT平扫时当出现肠壁节段性增厚或扩张变薄，应仔细观察肠系膜血管管径及密度的细微变化，肠系膜脂肪密度有无增高、混浊及肠壁、门脉系统有无积气，结合临床可以做出初步诊断，条件病情允许立即行CT增强以确定诊断。本组15例CT平扫有9例在手术或临床治疗确诊前做出正确诊断或高度怀疑本病可能。

综上所述，腹部多层螺旋CT平扫，尤其是CT增强及三维重建不但直接显示肠系膜血管缺血的部位，并可准确显示肠管、肠壁及肠系膜改变等间接征象，对临床及时采取治疗措施提供重要依据，具有重要的临床意义。

[1]王 强,聂素林,王宝云,等.急性肠系膜血管缺血性疾病早期诊断的探讨[J].中华全科医师杂志,2010,9(1):65.

[2]李幼生,毛 琦,黎介寿.急性肠系膜血管缺血疾病的诊治[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2009,3(2):592-593.

[3]刘 林,冉慕光,管祥林.肠缺血中肠系膜及其血管的MSCT表现[J].当代医学,2009,15(32):92.

[4]华 锐,刘 筠,钟 进,等.多层螺旋CT在肠系膜缺血诊断中的应用[J].医学影像学杂志,2009,19(2):170-171.

[5]陈 明,李 选.多层螺旋CT在急性肠系膜缺血性肠病诊断中的价值[J].首都医科大学学报,2007,28(6):746.

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1003—6350(2012)13—079—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.13.036

2012-01-30)

黄可祥(1966—)，男，壮族，广西都安瑶族自治县人，主治医师，学士。