肺栓塞合并多发腔内血栓栓塞抢救成功1例

刘亚忠，颜林军，江明宏，黄 雄，汪明慧，周 潇，曹雪滨 （.解放军第5医院心血管内科，全军心血管病中心，河北 保定 07000;.解放军6605部队，河北 满城 0750）

肺栓塞合并多发腔内血栓栓塞抢救成功1例

刘亚忠1，颜林军2，江明宏1，黄 雄1，汪明慧1，周 潇1，曹雪滨1（1.解放军第252医院心血管内科，全军心血管病中心，河北 保定 071000;2.解放军66051部队，河北 满城 072150）

肺栓塞;血栓;肺循环

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉及其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征。急性肺栓塞是临床相对多见的心血管急症，来势凶险，死亡率高，临床漏诊率、误诊率较高。目前随着肺动脉造影、核素肺灌注扫描及320排CT及循证医学的发展，PE正逐步得到重视，漏诊或误诊率降低。本文就1例急性肺栓塞合并多发腔内血栓形成救治成功的病例报告如下。

1 临床资料

患者，男，61岁，主因发憋1 d入院。入院后查体:血氧饱和度监测 90%，血压 140/80 mmHg。口唇紫绀，心率 100次/分，双手紫绀，右下肢皮温低，足背动脉搏动未触及。心电图:窦性心律，完全性右束支传导阻滞。血气分析示:PO255 mmHg，SO292%。急查心脏彩超:右室扩大（22 mm×41 mm）;左房内血栓（1.4 mm ×1.3 mm ×0.7 mm）;肺动脉高压（110 mmHg）。右下肢动脉彩超:右下肢股深、腘动脉血栓;右下肢胫前动脉斑块并血栓形成、中下段近乎闭塞;右小腿后方多发强回声斑。右下肢静脉彩超:右下肢腘静脉血栓形成;左下肢股总静脉返流（轻度）。纤溶三项:D-二聚体826 μg/L。入院诊断:①肺栓塞;②右下肢动脉栓塞;③右下肢深静脉血栓形成。入院后行320排CT肺动脉三维成像检查示:两肺广泛栓塞。因影像学检查提示为急性大块肺栓塞，有明显低氧血症及肺动脉高压表现，入院后26 h给予瑞替普酶10MU+10MU方案溶栓（弹丸式静注瑞替普酶10 MU，30 min后再次给予瑞替普酶10 MU，溶栓同时给予普通肝素负荷量（80 IU/Kg）静注，继之以18 IU·Kg－1·h－1持续泵入，在开始治疗后的最初24 h内每4～6 h测定活化部分凝血活酶时间（APTT），根据APTT调整剂量，使APTT达到并维持正常值的1.5～2.5倍，共持续泵入普通肝素36 h，同时口服华法林治疗，溶栓后2 h患者发憋症状明显缓解，复查血气分析示:PO270 mmHg，SO295%。

2 结果

6 d后复查肺动脉320排CT显示:左上肺及双下肺部分叶、段动脉栓塞。复查心脏彩超:右室18 mm;左房内血栓11 mm×8 mm;肺动脉高压消失。右下肢动静脉彩超:右下肢胫前、足背动脉闭塞;右下肢腘静脉血栓形成。患者住院治疗3周，发憋症状完全消失，病情稳定出院，院外规律服用华法林钠，规律监测血凝四项中国际标准化比值，使INR在1.8～3.0之间，目前随访1年，未诉明显不适。

3 讨论

急性肺栓塞是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而导致机体功能障碍的病理生理综合征。是心肺血管常见重症，且误诊率高，病死率高，临床表现多无特异性，轻者仅为呼吸道症状，重者突然死亡。研究发现，肺栓塞在高龄、肥胖患者、肿瘤患者发病率均明显升高，提示后天危险因素在肺栓塞发病机制中起重要作用［1］。本患者为老年男性，既往无吸烟史、高血压，家族史等危险因素，入院后血氧低、心率快，右下肢动静脉栓塞，出现突发急性大块肺栓塞同时合并多发腔内血栓形成，为少见病例，此病起病突然，主诉无特异性，通过细致查体和仔细询问病史可以避免误诊、漏诊。此类患者均有较高的猝死风险，早发现，早治疗可以避免猝死发生。治疗上以48 h内行溶栓治疗能起到最大疗效［2］。对于急性大块肺栓塞或肺栓塞导致患者血流动力学影响的患者，如无禁忌证，首先推荐静脉溶栓治疗，2009年专家共识推荐首选rt-PA。我们选择了第三代静脉溶栓药物r-PA，给予瑞替普酶10MU+10MU方案溶栓，溶栓前后肺动脉320排CT及心脏彩超对比，治疗效果显著，肺动脉栓塞范围明显缩小，患者无并发症出现。但目前对第三代静脉溶栓药物治疗急性肺栓塞尚无规范化治疗方案，我们采用此方案，效果明显，但尚需增加样本量进一步证实［3］。对于抗凝治疗时间目前倾向于:首次一过性原因造成的肺栓塞，抗凝时间至少为3个月;首次特发性肺栓塞抗凝至少为6～12个月，可以考虑终身抗凝。对于有先天性因素引起的肺栓塞，抗凝时间为6～12个月，可以考虑终身抗凝。发生2次以上肺栓塞的患者应终生抗凝。本患者为大块肺栓塞合并多发腔内血栓栓塞，需终生抗凝。

［1］Zee RY，Cook NR，Cheng S，et a1.Polymorphism in the beta2-adrenergic receptor and lipoprotein lipase genes as risk determinants for idiopathic venous thromboembolism:a multilocus，population-based，prospective genetic analysis［J］.Circulation，2006，113（18）:2193 －2200

［2］夏书月.急性肺血栓栓塞症诊疗现状与新观念［J］.沈阳医学院学报，2011，13（4）:193－196.

［3］杨艳玲.急性肺栓塞的临床分析［J］.临床合理用药，2011，4（11A）:149－150.

（编辑:周小林）

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