腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗亚临床型精索静脉曲张45例报告

孙道冬，康元上，刘元丰，李 靖，王 勤，颜加强，蒙明森，舒 勇，胡 威，孙丹宁 （解放军第324医院泌尿肾病中心，重庆 400020）

腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗亚临床型精索静脉曲张45例报告

孙道冬，康元上，刘元丰，李 靖，王 勤，颜加强，蒙明森，舒 勇，胡 威，孙丹宁 （解放军第324医院泌尿肾病中心，重庆 400020）

目的探讨经腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗亚临床型精索静脉曲张的疗效及安全性。方法 回顾分析我院45例行腹腔镜精索静脉高位结扎术患者的临床资料。结果 45例手术均获成功，平均手术时间35 min，基本无出血，平均住院5 d。随访3～6个月，无复发。结论 腹腔镜下精索静脉高位结扎术具有视野清楚、创伤小、并发症少等优点，对治疗亚临床型精索静脉曲张具有显著临床价值。

亚临床型精索静脉曲张;腹腔镜;精索静脉高位结扎术

亚临床型精索静脉曲张（subclinical varicocele，SVC），由于曲张的静脉充盈不明显，在开放手术治疗时较易发生漏扎，常导致术后复发或进展为临床型精索静脉曲张。探讨亚临床型精索静脉曲张的更安全有效的手术治疗方法，是临床关注的问题。我院自2005年1月至2010年6月，采取腹腔镜下高位结扎术的方法，治疗亚临床型精索静脉曲张45例，获得了满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

亚临床型精索静脉曲张患者45例，年龄15～35岁，平均22.1 岁，左侧41 例，占91.1%，双侧4 例，占8.9%，以阴囊坠胀不适就诊39例，占86.7%，以不育就诊6例，占13.3%，检查发现精液异常30例，占66.7%。体检中站立位平静状态阴囊均无阳性体征，Valsalva运动时触诊精索静脉可疑曲张17例，占37.8%，所有患者均以彩色多普勒超声检查结果为依据进行诊断，超声诊断标准［1］:①平静呼吸时蔓状静脉内径大于或等于2.0 mm;②平静呼吸时蔓状静脉内径小于2.0 mm，Valsalva运动时血管内径大于等于3.0 mm;③Valsalva运动时血流返流时间大于等于1 000 ms。满足上述条件之一者即可诊断SVC。本组患者彩色多普勒超声检查，平静呼吸时蔓状静脉内径2.1～2.9 mm，平均（2.24 ±0.17）mm。均排除继发曲张患者。

1.2 手术方法

全麻或硬膜外麻醉，取脐下弧形切口约1 cm，置入气腹针，建立CO2人工气腹，压力至15 mmHg后拔出气腹针，穿入10 mm Trocar，置30°腹腔镜，观察肠管有无损伤后直视下分别于左、右侧麦氏点穿刺5 mm和10 mm Trocar建立操作通道。于腹股沟管内环上方找到呈蓝黑色的精索静脉，距内环口2～3 cm处沿精索血管表面“一”字形剪开壁腹膜1.5～2.0 cm，游离精索血管约2 cm，置入1号丝线，分别于两侧结扎血管，于结扎线之间剪断血管，也可上2～3枚钛夹。明确无出血后剪除多余线结取出。探查无遗漏的精索静脉后结束手术。壁腹膜无须处理。如为双侧病变同法处理对侧。

1.3 随访

术后随访3～6个月，随访内容包括切口愈合情况，有无复发及并发症发生，彩色多普勒超声检查双侧睾丸有无萎缩，精液常规检查。

2 结果

本组45例患者手术均获成功，手术时间30～67 min;15例使用镇痛药患者，占33.3%。住院时间4～8 d，平均住院5 d。4例发生阴囊、皮下积气，术后立即通过针刺戳孔，挤压排气后，次日均吸收完全。随访3～6个月，伤口愈合良好，伤口疼痛多于术后1个月内缓解，彩色多普勒超声检查双侧睾丸无萎缩，平静呼吸时蔓状静脉内径均小于2 mm，Valsalva运动时未见血液返流，术后6个月对30例精液异常患者复查精液常规，19例有不同程度的改善，占63.3%。未见复发病例。

3 讨论

近年来，SVC与男性不育关系的研究备受关注，精索静脉曲张导致睾丸发育不良也成为人们的共识［1］。尽管，对于SVC的患者的手术治疗能否治愈不育存在争议，但是，绝大多数的研究者都报道了术后精液质量的明显改善［2］。因此，对于亚临床型精索静脉曲张，必须严密随访，对于存在伴随症状和精液异常的患者，更应早期进行手术干预，以阻止睾丸发生不可逆转的组织形态学改变。

对精索静脉曲张的手术治疗主要有开放高位结扎手术（如经腹股沟路径和经腹膜后路径）、腹腔镜高位结扎术、转流手术和介入治疗。转流手术是将曲张的精索静脉远端与腹壁下静脉近段吻合，建立新的回流途径，但仅在一些小儿患者和反复复发的患者中采用，临床未普遍开展。介入治疗分为硬化剂和栓塞治疗，临床较少使用。亚临床型精索静脉曲张较临床型精索静脉曲张而言，曲张程度不重，内环口以上的精索静脉还可能存在1～2支分支，再加上操作过程中的刺激较易引起血管的收缩等因素，因此，传统的肉眼直视下手术，较容易发生精索静脉分支的漏扎。一旦漏扎，术后的复发将不可避免。而腹腔镜手术则具有如下优势［3-5］:①视野清晰，精索动、静脉被放大，结扎方便，不易遗漏;②结扎位置更高，位于内环口近心段，不易损伤输精管及动脉血供;③可以避免经腹股沟途径或腹膜后途经引起的血管损伤;④对双侧精索静脉曲张可同时手术，不需另外切口。

Palomo手术不会造成睾丸萎缩的理论依据在于睾丸血供的解剖学机制，睾丸血供有3个来源:①精索内动脉，来源于腹主动脉;②输精管动脉，来源于膀胱上动脉;③提睾肌动脉，来源于腹壁下动脉。三者之间有丰富的交通支，输精管动脉、提睾肌动脉均在腹股沟管内环口以下汇入精索血管，明显低于精索内动静脉结扎的位置［6］。庄光雄［7］、简百录［8］等认为，精索内动脉是睾丸最主要的供血动脉，采取动静脉结扎的术式，应当谨慎，应该尽可能保留睾丸动脉。我们认为在亚临床型精索静脉曲张患者中，Ivanissevich术式保留了睾丸的充足血供，更有利于保护睾丸的生精能力。同时，导致术后复发的原因是多方面的，除了术中可能漏扎了精索静脉，还可能与多种解剖学机制以及不恰当的术后护理等因素有关［9］。因此，即使是采取Palomo术式也不能“杜绝漏扎与复发”。

我们在SVC的腹腔镜治疗经验总结中，对于彻底治疗和降低术后复发率方面，有如下体:①充分显露曲张的静脉支数。腹腔镜手术从腹膜内就可以直视到血管，切开腹膜前，先通过挤压阴囊，就可以更加清楚地确认曲张的精索静脉的支数，做到结扎前心中有数。②术中应操作轻柔。若因操作刺激引起血管收缩，可以用利多卡因浸泡的纱条沾湿术区，结合挤压患侧阴囊，多能再次显露血管。③尽量使用丝线结扎并切断血管，以避免再通。较钛夹和生物夹而言，丝线结扎虽然对体内组织反应相对较大，但结扎较牢固，不易松脱，较安全可靠，无金属遗留。④加强术后护理及改善饮食。术后半年内注意避免长时间站立、负重等因素诱发精索静脉曲张的复发，饮食中增加维生素的摄入。

因精索静脉高位结扎阻断了精索静脉血流返流，睾丸的缺氧状态得到缓解，睾丸的生精功能有望得到恢复。术后精液质量的改善，受多因素干扰，好转不明显时除了要排除复发因素外，尚需排除附属性腺等多方面的原因。对于术后恢复时间与精液质量的改善程度关系，还需进行更加深入的研究。

［1］Sakamoto H，Ogawa Y，Yoshida H.Relationship between testicular volume and varicocele in patients with infertility［J］.Urology，2008，71（1）:104－109.

［2］Pasqualotto FF，Lucon AM，de Goes PM，et al.Is it worthwhile to operate on subclinical right varicocele in patients with grade II-III varicocele in the left testicle? ［J］.J Assist Reprod Genet，2005，22（5）:227 － 231.

［3］陈久顺，徐友明，余建华，等.腹腔镜与腹膜后小切口精索静脉高位结扎术的比较［J］.临床泌尿外科杂志，2003，18（1）:58.

［4］柳其中，田 凯，张跃曦，等.腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张85 例报告［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14（2）:102 －104.

［5］张清泉，胡晓华，钱鼎烽.改良Palomo手术治疗精索静脉曲张36例［J］.局解手术学杂志，2005，14（6）:421.

［6］魏 彪，罗甘霖，杜 围，等.腹腔镜手术治疗精索静脉曲张113例分析［J］.蚌埠医学院学报，2008，33（3）:297 －298.

［7］庄光雄，黄晓龙，孙启群，等.腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗双侧精索静脉曲张［J］.中国内镜杂志，2004，10（2）:93 －94.

［8］简百录，邓小枫，白 翎，等.腹腔镜治疗精索静脉曲张235例［J］.中国微创外科杂志，2005，5（3）:230-231.

［9］王少锋，蒋 平，南晓松.精索静脉曲张术后复发原因及探讨［J］.中国误诊学杂志，2009，9（10）:2373.

（编辑:余汇洋）

Laparoscopic high ligation of spermatic vein in the treatment of subclinical varicocele in 45 cases

SUN Dao-dong，KANG Yuan-shang，LIU Yuan-feng，LI Jing，WANG Qin，YAN Jia-qiang，MENG Ming-sen，SHU Yong，HU Wei，SUN Dan-ning （Department of Urology，324th Hospital of PLA，Chongqing 400020，China）

ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of laparoscopic high ligation of spermatic vein in the treatment of subclinical varicocele.MethodsThe clinical data of 45 patients underwent high ligation of spermatic vein were analyzed retrospectively.ResultsThe operations were successful in all the cases.The mean operation time was 35 minutes with little bleeding.The mean hospitalization was 3 days.No recurrence was reported during the follow-up of 3 to 6 months.ConclusionWith the advantages of clear view，minimally invasiveness and few complications，laparoscopic ligation for varicocele is of great clinical value in the treatment of subclinical varicocele.

subclinical varicocele;laparoscopy;high ligation of spermatic vein

R697.24

A

1672-5042（2012）04-0405-02

孙道冬（1973－），男，四川省成都市人，主治医师，硕士，主要从事泌尿外科学研究。

孙丹宁，主任医师，教授，主要从事泌尿外科学研究。E-mail:sxyf001@yahoo.com.cn

2012-02-10

2012-03-15