先天性主动脉缩窄矫治术的体外循环管理体会

孙艳霞，刘 梅 （第三军医大学新桥医院全军心血管外科中心，重庆 400037）

先天性主动脉缩窄矫治术的体外循环管理体会

Management of cardiopulmonary bypass in operation for congenital coarctation of the aorta

孙艳霞，刘 梅 （第三军医大学新桥医院全军心血管外科中心，重庆 400037）

主动脉缩窄;体外循环;回顾性研究

主动脉缩窄（coarctation of aorta，COA）是一种少见的先天性大血管畸形，多伴有其它心内畸形［1］。COA合并心内畸形一期矫治手术操作复杂，体外循环采取深低温停循环可为手术创造条件，但对脑、脊髓和肾功能影响很大。本院2007年4月至2010年3月共在体外循环下一期矫治COA及合并的心内畸形34例，现将体外循环管理的经验报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者34例，男26例，女8例，年龄3个月至17岁，其中年龄小于6个月的有5例;体重4～31 kg，其中小于5 kg的3例。除3例为单纯COA外，其余均伴有其它心内畸形。分别为:COA合并右心室双出口（DORV）1例;COA合并室间隔缺损（VSD）、动脉导管未闭（PDA）23例;COA合并VSD 10例。所有患儿术前上肢血压均大于下肢血压20 mmHg以上。

1.2 方法

患者均采用在体外循环下一期矫治COA和心内畸形，术中使用进口人工心肺机（StockⅢ、Jostra），进口膜肺（Medtronic、Medos-1000、Dideco901、Dideco902）。使用1︰4 冷含血心肌保护液保护心肌，转流中控制血细胞压积（HCT）0.20～0.26。患者术中最低鼻咽温18～20℃，直肠温19～22℃。34例患者中深低温停循环（DHCA）20例、深低温低流量（DHLF）14例。其中10例体外循环停机后采用改良超滤（MUF）。

2 结果

本组34例主动脉阻断时间29～116 min，其中31例心脏自动复跳、3例电击除颤后复跳、2例患者出现短暂的反应性高血压，3例出现轻度的肝肾功能异常，全组无重度肾功能不全或截瘫等严重并发症。31例患者康复出院，死亡3例，其中2例死于严重心力衰竭，1例死于左室发育不良无法停机。

3 讨论

深低温停循环或低流量灌注有利于提高手术质量，减少血液破坏和机械性损伤，但仍存在一定风险，尤其是脑部及脊髓并发症。因此体外循环管理应从以下几个方面着手:①脊髓保护;低温可降低脊髓代谢［2］，深低温转流下同时矫治COA和伴有其它心内畸形，安全性和阻断时限相对宽松。本组34例矫治时间为18～35 min，无截瘫、阻断平面以下感觉分离性丧失或括约肌功能障碍等脊髓损伤并发症。②心脑保护;深低温停循环是最简单有效的中枢神经保护方法。多数人认为20℃以下的安全时限是60 min之内，但有人认为此时的安全时限是30 min。本组停循环19～55 min。③肾脏保护;肾脏对于缺血、缺氧敏感，可部分反映全身灌注情况。以上患者术中鼻咽温18～20℃，直肠温19～22℃，可大大延长肾脏耐受缺血时间，复温后即给予甘露醇及速尿，有利于肾功能的保护。

深低温体外循环手术中糖皮质激素的应用可提高手术的安全性。本组患者预充液中使用甲基强的松龙，与地塞米松相比，该药药效强，见效快，持续时间中等。低体重患儿进行深低温循环，恢复循环时应首先恢复流量，逐级复温，以防在组织负“氧债”的情况下复温。零平衡超滤（ZBUF）和改良超滤（MUF）的联合应用可减轻炎症反应、提高红细胞压积、改善全身灌注氧合［2-3］。对于低年龄低体重的患儿，实施ZBUF时控制超滤量防止同时加入过多的等量晶体而加重内环境的紊乱;而在实施MUF时，超滤流量小于0.5 mL·kg-1·min-1，超滤时间为15～20 min，防止过度超滤。超滤结束时 HCT 0.30～0.40，并监测血气分析，防止酸碱失衡和电解质紊乱。超滤期间要确保体温正常，防止体温过低。婴幼儿体外循环机内预充量为其自身血容量的2～3倍，要注意预冲液量与机体炎症反应成正比。本组对低体重患儿最低预充量450 mL，合理选择管道，管道长短和氧合器的型号是减少预充量的关键。

本文认为，对于先天性主动脉缩窄矫治手术，在体外循环中应注意深低温停循环或低流量下的脊髓、心脑及肾脏保护，合理应用糖皮质激素，合理预充，以减少并发症的发生。

［1］Walters HL，Ionon CE，Thomas RL，et al.Technique of single-stege repair of coarctation of the aorta with ventricular septal defect［J］.Semi Thorac cardiovasc Surg Pediatr Card surg Ann，2008，11:22 －30.

［2］Amir G，Ramamoorthy C，Riemer RK，et al.Neonatal brain protection and deep hypothermic circulatory arrest:pathophysiology of ischemic neuronal injury and protective strategies［J］.Ann Thorac Surg，2005，80（5）:1955－1964.

［3］Valleley MS，Buckley KW，Hayes KM，et al.Are there benefits to a fresh whole blood vs.packed red blood cell cardiopulmonary bypass prime on outcomes in neonatal and pediatric cardiac surgery［J］.J Extra Corpor Technol，2007，39（3）:168－176.

（编辑:周小林）

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