“降落伞式”缝合技术在鼻烟窝动静脉内瘘中的应用

周忠信，刘正军 （南方医科大学南方医院血管外科，广东广州 510515）

“降落伞式”缝合技术在鼻烟窝动静脉内瘘中的应用

周忠信，刘正军 （南方医科大学南方医院血管外科，广东广州 510515）

目的探讨“降落伞式”连续缝合技术（PSRS）在鼻烟窝桡动脉-头静脉内瘘（RCF）中的应用。方法 回顾性分析42例尿毒症患者PSRS行鼻烟窝RCF的资料。结果 左鼻烟窝造瘘36例，右鼻烟窝造瘘6例，手术时间45～120 min，出血5～30 mL。所有患者术后扪及震颤，39例术后5～6周经内瘘行透析，3例术后6周内瘘血流量低于220 mL/min，均为女性，其中2例为糖尿病肾病患者，1例为高血压肾病患者。结论 鼻烟窝内采用PSRS行RCF可确保吻合口的质量，大大降低吻合的难度，提高造瘘成功率。

动静脉内瘘;连续缝合;血管吻合;尿毒症

自体动静脉内瘘是尿毒症患者长期充分透析的首选血管通路，1966年Brescia首次报道在腕部皮下建立头静脉-桡动脉内瘘（radio-cephalic fistulae，RCF）的经验，RCF逐渐成为尿毒症患者行规律血液透析的优先选择通道［1-2］。鉴于自体动静脉都有使用寿命，在保证瘘口血流量的基础上，尽可能地向肢体远端造瘘可增加后续的再次造瘘机会［3］。2010年1月至2012年3月，我们尝试采用“降落伞式”连续缝合技术（parachute-style running suture，PSRS）于鼻咽窝内行RCF，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

42例尿毒症患者中，男性39例，女性3例，年龄27～77岁，平均（52±6.9）岁。尿毒症的原发病为慢性肾小球肾炎25例，高血压肾病5例，糖尿病肾病3例，慢性间质性肾炎3例，梗阻性肾病2例，多囊肾2例，多发性骨髓瘤1例，类风湿性关节炎1例。36例为首次造瘘，6例为第二次造瘘（对侧前臂）。42例患者术前均予以详细的前臂部位表浅静脉检查，了解头静脉和桡动脉情况。

1.2 排除标准

42例患者术前均予以详细的前臂部位表浅静脉检查，了解头静脉和桡动脉情况。排除标准;①拟造瘘头静脉2周内有静脉输液史、既往手术结扎、区域软组织严重外伤;②拟造瘘头静脉走形迂曲;③拟造瘘部位或近心段头静脉扪及硬结、压痛、红肿、蜂窝组织炎或彩超发现局部血栓;④拟造瘘侧上肢有深静脉血栓史;⑤拟造瘘桡动脉未扪及搏动、搏动减弱或质硬走形僵直或彩超提示严重动脉粥样硬化或管腔狭窄;⑥拟造瘘侧肱动脉收缩压较对侧低，其压力差大于等于30 mmHg;⑦心力衰竭患者或3个月内心肌梗塞患者;⑧腕部有骨折、外伤或者骨质增生;⑨精神病患者。

1.3 手术方法

术前详细扪摸鼻咽窝内桡动脉搏动情况，予以体表标记头静脉的走形和“分叉”部位，行鼻烟窝处拇长伸肌腱和拇短伸肌腱之间3～4 cm纵切口。锐性分离头静脉，血管表面滴注罂粟碱，切断并结扎远心断端，肝素生理盐水高压冲洗扩张近心端，于“6点钟”位置纵形剪开头静脉近心端拟吻合部位呈“喇叭口”状待用。于鼻烟窝底部深筋膜下游离出桡动脉约2～3 cm，妥善结扎切断该区域内的细小动脉分支，粗大分支以7号丝线双重缠绕悬吊以控制血流。全身应用肝素15～20 mg后，以“哈巴狗”钳阻断桡动脉，纵行切开桡动脉0.8～1.5 cm并修剪切口呈长梭形，肝素盐水充分冲洗，血管表面滴注罂粟碱待用。

以7-0的双针Prolane线于桡动脉梭形切口和头静脉断面的“2点钟”部位起针逆时针方向外翻缝合，针距和间距为桡动脉厚度的1/2～2/3。出针后收线预留约4～6 cm，由助手以小弯钳将预留线扣在切口旁。缝合约4～6针至“10点钟”位置，主刀和助手配合渐进收紧缝线，此时完成吻合口“脚跟”的缝合。下一个缝合阶段开始前，先将上一阶段最后一针放松成预留线，进而完成该缝合阶段。缝合达到“7～9点钟”部位时，更换为由尾针自“2点钟”部位顺时针缝合，经过“脚尖”部位（“6点钟”部位）后，于“7～9点钟”部位完成连续缝合，开放桡动脉远心端血流，排气排屑后打结，干棉球压迫止血1分钟后，扪摸RCF以远的震颤情况，关闭切口。术后半量抗凝5～7 d，每日监测RCF以远头静脉的震颤情况，4～6周RCF成熟后行透析治疗。

1.4 手术疗效标准

手术成功的判定:手术后4周内扪及RCF以远头静脉的震颤，术后4～6周能顺利进行透析，RCS血流量200～300 mL/min。

2 结果

左前臂36例，右前臂6例，手术时间45～120 min，出血5～20 mL。1例术后第2天出现造瘘侧前臂肿胀，减少低分子肝素用量后第3天肿胀缓解，无围手术期感染、心力衰竭以及深静脉血栓。42例患者术后7 d内均扪及震颤，其中39例均于术后第5～6周开始经RCF进行规律透析，术后4～6周常规行彩超检查，血流量在275～345 mL/min。另3例患者RCF通畅，但术后6周血流量低于220 mL/min，均为女性，其中2例为糖尿病肾病患者，1例为高血压肾病患者，均予以关闭RCF后，改行经颈内静脉置入双腔半永久性透析导管。

3 讨论

鼻烟窝为手背外侧部的浅凹，其桡侧界为拇长展肌腱和拇短伸肌腱，尺侧界为拇长伸肌腱，近侧界为桡骨茎突，窝底为舟骨和大多角骨［4］。桡动脉于腕部绕桡骨茎突经鼻烟窝底至手背。桡动脉于鼻烟窝内仅被皮肤和筋膜遮盖，可轻易触摸定位和大致判断血管粗细和通畅情况［5］。头静脉起自拇指背侧静脉网，经鼻烟窝皮下软组织，沿前臂桡侧上行，于锁骨下穿深筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉［6］。头静脉和桡动脉的上述相互毗邻关系，构成了经鼻烟窝行桡动脉-头静脉自体内瘘手术的解剖学条件，不需要过度游离和牵拉头静脉，即可充分靠近桡动脉，减少了吻合口以远静脉扭曲的几率。

合适的血管管腔直径是行内瘘手术的先决条件，为达到透析所需250 ml/L以上的血流量，动脉直径需在0.20 cm以上［7］。无论动脉抑或静脉，远心端均趋于细小，鼻烟窝内头静脉直径在0.25～0.45 cm，桡动脉直径在0.15 ～0.30 cm［5］。部分尿毒症患者的基础疾病是糖尿病肾病或者高血压肾病，局部桡动脉存在内膜增厚、动脉粥样硬化或玻璃样变性、这意味着该部分患者内瘘难以发挥功能。本组病例中3例经鼻烟窝内瘘术后失能患者均为女性，其中2例糖尿病肾病患者，1例高血压肾病患者。我们的体会是男性、身高165 cm以上、体力劳动、不伴随糖尿病或严重高血压者，经鼻烟窝造瘘可以成功，对于体型偏小、合并糖尿病、女性、非体力劳动以及周围血管无菌性炎性内膜增厚者，建议在相对近心端造瘘。

手术技巧是桡动脉-头静脉造瘘成功与否的重要因素［2，8］。间断外翻缝合是临床上 RCF常用的吻合方式［1，3］，但由于鼻烟窝内术野狭窄，间断缝合时临近两结易“纠结”在一起，导致RCF狭窄［9］;间断缝合开放血流后端侧吻合的“脚跟”部位如出现漏血，则加针修补非常困难，而且补针容易造成吻合口管腔丢失［10］;侧壁的缝合容易将对侧壁缝起，导致吻合口封闭［3］。常规的逐针连续缝合容易产生针距跨度过大或收线过紧的情况，很有可能缩窄吻合口，一样也会导致RCF失能。为了避免间断外翻缝合的弊端，同时避免连续缝合导致的吻合口狭窄，我们采用了PSRS进行桡动脉-头静脉的端侧吻合，技术上均获得成功，术后即扪及吻合口以远的震颤。本文认为:①PSRS进行缝合时，缝线并不收紧，可以得到良好暴露和从容的操作空间，且可保证不至于缝至对侧壁。②“脚跟”部位，即是大约“10～2点钟”位置，此处是吻合的起点、难点及重点，PSRS可使该处吻合准确对位，这样基本避免该处的补针问题。③PSRS使得每一针缝合都确保稳定、合理，针距边距精确而且分布均匀，可避免针间漏血、内膜向血管腔内“嵌顿”以及收线时吻合缘“皱缩”导致的吻合口狭窄。④PSRS可以使缝线张力均匀分配，避免对血管的损伤，缝线收紧后吻合口张力均匀。

［1］Bonello M，Levin NW，Ronco C.History and evolution of the vascular access for hemodialysis［J］.Contrib Nephral，2004，142（1）:1-13.

［2］Basile C，Rugg ien G，Verneg lione L，et al.The natural history of ontogenous radio-cephalic wrist arteriovenous fistulas of haemodialysis patients:a prospective observational study ［J］.Nephral dial transplant，2004，19（5）:1231－1236.

［3］于国涛，李会利，栗 力，等.建立血液透析血管通路10年经验总结（附2 000例报告）［J］.天津医科大学学报，2006，12（2）:266-269.

［4］姚保兵，王文德，李宗宝，等.鼻烟窝皮瓣治疗虎口皮肤软组织缺损［J］.中华手外科杂志，2006，22（5）:271－273.

［5］杨庆达.桡动脉鼻咽窝上行穿支逆行皮瓣的临床应用研究进展［J］.微创医学，2008，3（5）:483－485.

［6］李玉彬，胡一波.头静脉与贵要静脉的应用解剖和PICC置管［J］.医学理论与实践，2011，24（24）:3027-3029.

［7］叶朝阳.血管通路的功能评估［J］.中国血液净化，2007，6（7）:361－363.

［8］张 毅，陈欣欣，许扬滨，等.前臂自体动静脉内瘘407例早期失用相关因素分析［J］.中山大学学报（医学科学版），2009，30（4S）:96－98.

［9］鲍惠江，夏 娟，吴竹群.慢性肾功能衰竭患者内瘘吻合失败的原因与对策［J］.解放军护理杂志，2010，27（4B）:615－616.

［10］李光昭，杨卫民，张克斌，等.显微动静脉内瘘术的血管缝合手术体会［J］.广东医药，2008，29（8）:1343 －1344.

（编辑:蒋登金）

The application of parachute-style running suture for radio-cephalic fistulae in anatomical snuff-box

ZHOU Zhong-Xin，LIU Zheng-jun （Department of Vascular Surgery，Nanfang Hospital，Southern Medical University，Guangzhou Guangdong 510515，China）

ObjectiveTo explore the application of parachute-style running suture（PSRS）during end-to-side anastomosis for radio-cephalic fistulae（RCF）in anatomical snuff-box.MethodsThere were 42 cases of uremia who admitted the procedures of RCF with end-toside anastomosis in anatomical snuff-box，and whose data were analyzed retrospectively.ResultsThere were 36 cases who had RCF in left anatomical snuff-box，and 6 cases in right anatomical snuff-box.The operating time was 45～120 minutes，and the bleeding volume was 5～30 mL.All patients were palpated tremor along cephalic veins after operation.39 cases had routine dialysis from RCF 6 weeks after operations，and 3 cases whose RCF was dysfunctional，among whom 2 cases had diabetic nephropathy and 1 had hypertensive nephropathy.ConclusionIt is favorable to have RCF in anatomical snuff-box with PSRS，which can decrease difficulty of anastomosis and improve the success of RCF.

arteriovenous fistula;running suture;anastomosis;uremia

R654.4;R615

A

1672-5042（2012）04-0400-03

周忠信（1975－），男，山东省聊城市人，主治医师，医学博士，主要从事血管外科疾病的手术和介入治疗。电话:（020）62787963，E-mail:Zhoujohus 001@yahoo.com.cn

2012-02-29

2012-03-08