经导管主动脉瓣置换术患者二例的护理

杨玉，李榕彬，刘春雪

（解放军总医院心血管内科 三病区，北京 100853）

主动脉瓣狭窄（aortic valve stenosis，AS）中，最常见的类型为老年性AS。该病与年龄相关，表现为主动脉瓣退行性钙化性狭窄。据统计［1］，在≥75岁的人群中，AS的发病率为4.6%。目前，主要的治疗方法是外科人工瓣膜置换术，但当患者高龄、合并其他基础疾病或严重瓣膜钙化时开胸手术风险较大，Logistic euro score评分系统预测患者外科开胸手术死亡率≥20%，应考虑经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）［2］。我院于2011年2月成功为2名高龄女性AS患者行TAVI术，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

病例1：患者女，70岁，因间断性胸闷6年、加重4个月入院。既往高血压病史5年余，支气管哮喘30年，糖尿病病史20余年，合并白内障及青光眼病。患者于2006年、2010年分别行冠状动脉造影检查术。Logistic euro score评分为15分。入院后完善相关检查后于2月23日全身麻醉下行经皮主动脉瓣置换术（percutaneous aortic valve replacement，PAVR）。术后收入CCU，术后24h内患者未发生心脏压塞、恶性心律失常、大出血等并发症。术后第3天心脏超声显示：主动脉人工瓣启闭良好。术后患者恢复良好，生命体征平稳，患者在CCU住院7d后转入普通病房，9d后康复出院。2个月后复查无相关并发症出现，人工瓣膜工作良好，无不良反应。

病例2：患者女，83岁，因1d前休息时出现胸闷与既往心绞痛症状不同入院。既往高血压病史30余年，高血脂病史30余年，2型糖尿病8年，慢性肾功能不全，心律失常（房性早搏）。Logistic euro score评分为20.5分。入院后实验室检显示：血红蛋白71g／L，红细胞计数2.58×1012／L，经静脉输入同型红细胞4U后，术前复查血红蛋白90g／L，红细胞计数2.58×1012／L。完善相关检查后于2月23日全身麻醉下行PAVR术，术中出现心跳骤停，给予心肺复苏术（cardiopulmonary resuscitation，CPR）及电除颤复苏成功；再次出现心脏压塞，置入主动脉内球囊反搏（intra aortic balloon pumping，IABP）治疗，行心包穿刺引流。术后收入CCU。术后患者24h内并发室颤，24～48h出现脑卒中。术后第3天心脏超声显示：主动脉人工瓣启闭良好。术后第4日拔除心包引流管。由于患者高龄，既往基础疾病多，存在高危风险，主动脉支架植入术后在出现严重肺感染、大面积脑梗死的情况下，使用呼吸机辅助呼吸。在多个科室的共同努力下，度过了急性期，存活了近半年时间。虽然该手术很成功，但由于患者心、肾、肺功能差，在肺感染反复后继发多器官功能衰竭，最终抢救无效死亡。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 手术作为一种刺激，可使患者产生紧张、焦虑、恐惧等负性心理。此项手术在国内开展尚少，两例患者年龄较高，紧张、焦虑情绪更为严重。为此，我们采用专人护理，给予完善的术前指导有效缓解患者情绪。术前责任护士向患者及家属详细讲解手术具体过程，术中患者需要配合注意事项，减轻患者心理不安因素；并向患者介绍术者、麻醉医师、术中护理人员等，使患者有所了解，以增加其信心；责任护士告知患者术中、术后均有专人负责、照顾、护理，观察病情等，进一步稳定患者情绪。术前晚，遵医嘱给予适量镇静药物，提供安静、整洁、舒适环境保证患者充分休息。

2.1.2 完善的术前准备流程 首先改善患者心、肺功能，针对基础疾病给予口服降压药物稳定血压，皮下注射胰岛素、口服降糖药物使血糖波动平稳，给予抗凝、缓解心绞痛、调节血脂等治疗，术前做好血液检查、纠正贫血等不良情况，并通知血液科给予备血。建立两条静脉通道，备术区皮肤。术前相关人员访视，嘱其排空大小便后，做好保暖措施，由手术室专人负责接患者去手术。护理人员在病房准备麻醉床，呼吸机并调节好呼吸机模式及参数进行试运行确保工作正常、性能良好待机备用，安装好负压吸引装置并试用性能良好。备急救药物如盐酸多巴胺、盐酸肾上腺素、硫酯阿托品等；急救用品如各种空针、止血夹、绷带等；急救器械如除颤仪、心电监护仪、输液泵等，确保性能良好，试用正常，处于备用状态。

2.2 术中护理 与常规介入治疗不同，患者需在全身麻醉情况下进行手术，因此要给予心电、血压、血氧饱和度等监测，并对心率、心律、血压、呼吸情况密切观察，及时发现由创伤性操作导致的心律失常、心脏压塞或其他致命并发症，对发生并发症应积极、快速、准确处理。对于室性心律失常高危患者，必要时术前在胸前贴自动除颤电极。准备急救药物如多巴胺、阿托品、盐酸肾上腺素等，及除颤器、起搏器均放置在方便取用的位置。备好心包切开所需用物，及心包引流瓶。

2.3 术后护理

2.3.1 病情观察 患者入CCU立即给予连续心电血压及血氧饱和度监测，持续动脉血压、中心静脉压（central venous pressure，CVP）监测。观察心律、心率、血压、CVP、氧饱和度、未稍循环情况。根据病情补充充足的血容量，经外周静脉输血、血浆、血浆代用品等，以维持有效循环血容量。血压及CVP同时监测，可及时反映循环功能。当患者CVP＞10cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）、心率＜100次／min、平均动脉压75mmHg（1mmHg＝0.133kPa）、末稍温暖、尿量充足者，一般表示血容量已补足［3］。维持体液平衡，记录每小时出入量，量出为入。严格控制静脉补液量，以减轻心脏负担。静脉输液速度应均衡。尿量及未稍循环，反应患者循环情况，心排血量，心脏功能及肾功能。因此，应记录尿量，及时发现少尿、无尿症状。

2.3.2 出血情况 该手术穿刺点相对较多，右侧股动脉切开处为主动脉支架置入路径，左侧股动脉股静脉穿刺处为临时起搏器植入路径，左侧桡动脉穿刺处为行冠状动脉造影路径，必要时使用血管活性药控制血压于正常范围［4］。观察各个穿刺处及切开伤口处有无渗血、皮下血肿；患者常使用抗凝治疗，因此要观察其全身有无出血征兆，如大便颜色、性状及量，有无皮下散在出血点、瘀斑或口腔黏膜、牙龈出血等。

2.3.3 使用呼吸机的护理 第1例患者麻醉苏醒后，生命体征平稳，自主呼吸功能良好，即拔除气管插管，以减少不良刺激及呼吸系统并发症发生。第2例患者术后出现多种并发症，自主呼吸功能障碍，故行呼吸机辅助呼吸。确定气管插管深度数值，患者双肺呼吸音是否对称，有无痰鸣音。呼吸机辅助呼吸及呼吸机模式选择与参数设置。保持呼吸道通畅，常给予雾化吸入以稀释痰液。必要时行吸痰治疗，注意观察吸出痰液的颜色、量及性状。控制感染，高度关注呼吸机连接管道的消毒工作，每日必须进行常规消毒，还应帮助患者清洁口腔，保持口腔卫生，严格呼吸道管理［5］。此外，患者在术后入住监测室后，由于引流管道较多，使其体位受限；且身体上的伤口及弹力绷带的包扎均带来不适。机械通气、呼吸机、吸引器、持续心电监护仪、空气压缩机、报警声及气管吸痰声等噪声，这些噪声会使病情危重患者在心理上产生一定的焦虑、恐惧［6］。因此，患者麻醉清醒后，护士应及时告知患者手术过程顺利，手术成功，以增强其术后康复信心，并专人特护管理，以减少患者孤独、恐惧感。术后合理使用止痛药物，以减少患者伤口疼痛引起的紧张。充分发挥亲属作用，支持、鼓励患者。待度过危险期后，生命体重平稳，应转入普通病房继续治疗观察。

2.3.4 并发症观察及护理 （1）心律失常 第2例患者术后出现恶性心律失常室颤，护士第一时间完成除颤，复查心电图显示窦性心律。遵医嘱应用抗心律失常药物。该例患者的手术相对复杂，其病情较重，监护护理人员应有预见性护理，严密监测其心律、心率及心电图、电解质变化，特别是血钾。当患者出现心律失常时，应迅速查找并纠正诱因。（2）脑卒中 第2例术后患者出现大面积脑梗。国外研究［7］报道，25例手术患者中，有22例成功，术后1例发生脑卒中，与本研究中相似。其护理要点主要有以下几个方面：密切观察患者意识，神志，瞳孔对光反应、大小，各种神经反射情况。术后患者血压应维持在不低于术前血压20～30mmHg水平。意识未清醒者，应及早保护脑组织，头下垫冰袋。出现瞳孔对光反应迟钝、神志模糊时，应及早给予脱水药物如甘露醇、甘油果糖等。及早确诊，必要时行颅脑CT；及早处理，最大可能减少梗死范围。（3）心脏压塞及心包引流管护理 第2例患者术中即出现心脏压塞，给予心包切开置引流管。确定引流量管外露刻度，以保证引流管固定良好，无脱出。观察引流物的颜色、性质、每小时记录引流量。定时挤压引流管道。心包引流管通过“Y”型管接在负压水封引流瓶上，观察有无负压［8］。1h引流量不能超过50ml。拔除心包引流管条件为24h引流量少于25ml［9］。心包切开引流术后，应密切观察患者心包纵隔引流量颜色，及时发现大出血倾向。如引流液突然增多，成人＞300ml／h，且颜色鲜红，可能为胸腔内有活动性出血，应及时通知医生进行处理［10］。该例患者术后第4日行心脏超声检查心包内没有积液，患者血压、心率平稳，未稍循环良好给予拔管处理。

3 小结

1992年丹麦Andersen医生进行了第1例经皮主动脉瓣膜置换术动物实验，2002年法国Cribier医生首次在人体进行了该项手术。目前，全球已有2万多名患者接受了经导管主动脉瓣膜置换治疗。随着18F器械的问世，血管并发症的发生率明显下降。研究［11］表明，目前，经导管主动脉瓣膜置换术的手术成功率最高可达97%～98%。经皮瓣膜置入术是一种新技术，有研究［11］表明，对于高危患者，TAVI是可行的，其并发症也会随着技术及瓣膜支架的发展而逐步减少。TAVI术目前患者均为高龄、合并基础疾病较多，护理方面临床上积累更多经验，密切观察病情变化，及时发现并发症的出现，及时处理，以促进患者康复。

［1］Dogan S，Dzemali O，Wimmer－Greinecker G，et al.Minimally invasive versus conventional aortic valve replacement：A prospective randomized trial［J］.J Heart Valve Dis，2003，12（1）：76－80.

［2］解启莲，刘坤申.经皮主动脉瓣置换术进展［J］.临床心血管病杂志，2008，24（5）：323－325.

［3］徐宏耀，吴信.心脏外科监护［M］.北京：人民军医出版社 ，2003：81－83.

［4］张伟英，沈秀群.升主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全患者的围手术期护理［J］.解放军护理杂志，2002，19（4）：72－73.

［5］葛淑华，梁伟，孙静.重症监护室院内感染的护理管理新对策［J］.解放军护理杂志，2007，24（8B）：37－39.

［6］陈嫄.重症监护病房噪声污染与患者睡眠状况的研究现状［J］.解放军护理杂志，2008，25（4A）：52－53.

［7］Grube E，Laborde J C，Gerckens U，et al.Percutaneous imp lantation of the Core Valve self expanding valve prosthesis in high risk patients with aortic valve disease：The siegburg first in man study［J］.Circulation，2006，114（15）：1616－1624.

［8］唐义兰，杨书奎.心脏手术后特护记录单的书写内容［J］.中国煤炭工业医学杂志，2009，12（10）：1663－1664.

［9］尤黎明，吴瑛.内科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：178－190.

［10］杨红飞.心脏瓣膜置换术患者围手术期护理［J］.现代护理，2010，29（24）：146.

［11］Webb J G，Chandavimol M，Thompson C R，et al.Percutaneous aortic valve implantation retrograde from the femoral artery［J］.Circulation，2006，113（6）：842－850.