家庭随访指导改善居家老年鼻饲患者吞咽功能的效果评价

方秀莲，费益君，罗建勤，李春燕，徐碧姬，郭佩宣

（1.金华市中心医院 神经内科一区，浙江 金华 321000；2.金华职业技术学院 医学院，浙江 金华 321000）

家庭随访指导改善居家老年鼻饲患者吞咽功能的效果评价

方秀莲1，费益君1，罗建勤1，李春燕2，徐碧姬1，郭佩宣1

（1.金华市中心医院 神经内科一区，浙江 金华 321000；2.金华职业技术学院 医学院，浙江 金华 321000）

目的探讨家庭随访对居家老年鼻饲患者吞咽功能改善的影响。方法按随机数字表法将2006年3月至2010年3月金华市中心医院神经内科出院的老年鼻饲患者128例分为对照组62例和观察组66例，出院后分别实施常规的护理指导和患者家庭随访。应用自行设计的调查问卷，评价家庭随访后对居家老年鼻饲患者吞咽功能的影响。结果干预后，观察组患者吞咽功能为Ⅰ～Ⅱ级和Ⅲ～Ⅳ级的分别为26例、40例，对照组患者分别为14例、48例，两组比较，差异有统计学意义（χ2＝4.21，P＜0.05）。结论家庭随访有助于改善居家老年鼻饲患者的吞咽功能，提高其生活质量。

家庭随访；老年鼻饲患者；吞咽功能；影响

［Nurs J Chin PLA，2012，29（6A）：38－39，42］

进食是人类生存最基本的活动之一。居家老年鼻饲患者的鼻饲管是摄入各种营养的最有效、经济、方便的途径，但也因此带来一系列问题。2002年1月至2004年8月作者进行了老年鼻饲患者的现状调查分析［1］。为尽快改善或恢复老年鼻饲患者的吞咽功能，早日拔除留置胃管，我们对居家老年鼻饲患者进行了家庭随访，并采取了一系列护理干预措施，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2006年3月至2010年3月，我院神经内科出院的老年鼻饲患者128例，其中男81例、女47例，年龄63～92岁，平均（59.0±11.25）岁。患者出院前吞咽功能评价均为Ⅳ级，均带鼻饲管出院。疾病类型：脑卒中90例，帕金森病12例，老年痴呆22例，重症肌无力2例，急性脊髓炎2例；文化程度：文盲21例，小学34例，初中35例，高中或中专27例，大专及以上11例；职业：工人32例，农民27例，科技人员19例，干部19例，无业31例。按随机数字表法将128例患者分为对照组62例和观察组66例，出院后分别实施常规护理指导和家庭随访。两组患者的一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者对本研究均知情同意，自愿参加。

1.2 方法

1.2.1 常规护理指导 对出院时明确要带鼻饲管回家的患者及照顾者进行健康知识宣教，向患者及照顾者宣教鼻饲的目的、重要性、鼻饲液配制方法、鼻饲的注意事项、吞咽功能的训练等，3个月后进行电话随访。

1.2.2 家庭随访 除常规护理指导外，观察组在患者出院后第一个月每周一次由统一培训的3名主管护师采用电话随访、上门家访面谈形式对居家老年鼻饲患者进行吞咽功能的训练、评估及资料记录整理，发现存在的问题，并根据吞咽功能的状况进行针对性的吞咽功能训练及评估。具体内容有：（1）咽部冷刺激 使用冰冻的棉棒沾少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，以主动抬高软腭。（2）舌肌的运动训练 协助者可用湿纱布以拇指和示指捏住患者的舌头，引导舌头进行前伸、后缩、上卷、下降等各个方向的运动。当舌肌功能逐渐恢复后由患者主动进行上述训练。（3）喉运动训练 协助者用手进行喉的上下被动运动，患者利用发“a”、“o”、“i”等声音做喉的主动运动，也可进行点头样空吞咽动作［3］。（4）促进面颊运动 双面颊鼓起、瘪下。（5）颈部的活动度训练增强颈部肌力，利用颈部屈伸活动，帮助患者引起咽下反射，防止误咽。（6）咳嗽训练 建立排除气管异物的防御反射。以上训练每天在早、中、晚饭时对患者进行针对性治疗，治疗时间约20～30 min／次，具体时间应以患者不觉劳累为度。并把治疗方法和注意事项告知并教会家属，由家属协助完成，一般训练2～3周。（7）进食训练 上述训练成功后，可进行进食训练：患者取坐位或健侧半卧位，先进食半流体或泥状食物，如米糊、香蕉等，逐步过渡到固体、液体。并且兼顾食物的色、香、味及温度等。喂食量从3～4 ml／次开始，逐步增加到正常的20 ml。咽水试验达到Ⅰ～Ⅱ级后，即可拔除胃管，经口摄食。

1.2.3 评价标准 两组患者出院前更换胃管，均采用F14～16硅胶胃管。出院后3个月对两组患者的吞咽功能进行评价。采用日本洼田的咽水试验评定吞咽困难［2］，即玻璃杯中盛常温水30 ml，嘱患者在不呛咳的情况下一口咽下，测定口腔含水至咽完的时间（以喉结运动为标准）。进行 次测试，计最短的时间。Ⅰ级为≤5 s，Ⅱ级为6～10 s，Ⅲ级为11～15 s，Ⅳ级为≥16 s或不能咽下。Ⅰ～Ⅱ级患者试经口进食后无异常则拔除胃管，Ⅲ～Ⅳ级患者无法经口进食，继续胃管鼻饲。

1.3 统计学处理 采用Stata 7.0统计软件对所有数据进行分析处理，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

干预后，观察组患者吞咽功能为Ⅰ～Ⅱ级和Ⅲ～Ⅳ级的分别为26例、40例，对照组患者分别为14例、48例，两组比较，差异有统计学意义（χ2＝4.21，P＜0.05）。

3 讨论

3.1 改善居家鼻饲患者吞咽功能的重要性 目前，全世界约有1／3的国家和地区已进入老龄化社会。我国是老龄化国家之一，实现健康老龄化是目前急需解决的问题。一方面，我国卫生资源仍短缺，患者不能长期住院；另一方面，大多数患者无足够的经济能力支持长期住院［3］。因此，由于各种原因所造成的不能经口进食而由胃管供给营养的居家老年鼻饲患者越来越多。居家老年鼻饲患者的高并发症应引起护理人员及各级管理者的重视。如便秘造成了患者的不舒适感，增加了患者的痛苦；严重的腹泻容易造成水电解质紊乱；堵管后重新鼻饲管置入增加了患者的痛苦和医疗费用；营养不良影响了患者的生活质量；胃管腐蚀断裂是较为少见的并发症，一旦发生，临床处理也非常的棘手；误吸更是要引起大家足够的重视，误吸窒息若救治不及时可迅速导致死亡。据报道［6］，误吸窒息致死者占每年总病死率的1.3%。因此，临床上必须尽可能尽早地改善患者的吞咽功能，减少各种鼻饲并发症的发生。

3.2 家庭随访指导可以明显改善患者吞咽功能吞咽是食物由口向胃输送的一系列动作，可分为3个时期：口腔期、咽部期及食管期。吞咽困难是由于舌的随意运动受限和软腭麻痹，导致口腔内压不能充分升高，食物由口腔经咽部向食管入口部移动的动力缺乏；更由于食管入口部收缩肌不能松弛而成为阻力，导致食物误咽而发生呛咳［7］。长期留置胃管可造成胃食管黏膜溃疡及出血，并给患者带来心理上极大的障碍。有作者［8］通过对照研究显示，早期进行吞咽康复训练，可使患者恢复经口吞咽进食，提高患者的生活质量，最终回归社会。因此，对居家老年鼻饲患者应尽早进行家庭随访护理干预，做好心理指导，增强患者的治疗信心，教会患者和家属正确的康复训练方法，有利于提高康复训练效果。据报道［9］，对患者的健康教育不应仅仅局限在医院内，更应包括院前、院后直至患者完全康复的整个过程。出院前的护理指导并不能完全满足院外家庭老年鼻饲患者照顾者的需要，护理人员主动电话随访、上门随访，能及时了解患者鼻饲存在的问题及照顾者的需要，并及时指导解决，不断提高患者及家属的行为能力，并由此可以明显地改善患者的吞咽功能。

3.3 加快发展社区护理的意义 我国的护理服务一直重视临床护理，社区护理较为薄弱，居民接触社区护理的机会也较少。医疗行业的潜在风险，也是社区护理开展的难点之一。张玉梅等［10］对社区护理需求和工作内容的调查显示：57.4%及以上居民希望社区护士在疾病护理、疾病预防和健康促进等3方面开展各项服务并提出了高需求。建议院外家庭老年鼻饲患者在出院后即与社区护理人员联系，社区护理人员定时上门随访并进行一些必要的护理干预。

4 小结

家庭随访指导可以明显地改善老年鼻饲患者的吞咽功能。作者建议社区护理人员应积极进行相关的护理干预，提高院外家庭老年鼻饲患者的生活质量，以减少家庭与社会的压力与经济负担。

［1］费益君，何丽芳，方秀莲.家庭老年鼻饲患者现状调查分析［J］.中华护理杂志，2005，11（40）：876－877.

［2］服部一郎.康复技术全书［J］.周天健译.北京：北京出版社，1989：59.

［3］刘玉春，赵玉香，库红安，等.陪护人员对误吸认知的调查［J］.中华护理杂志，2003，6（38）：479－480.

［4］金宏义.重点人群保健［M］.北京：人民卫生出版社，2001：222.

［5］郑艳萍，吴益芬，徐燕羚.重型颅脑损伤患者鼻饲误吸的危险因素及对策［J］.护理与康复，2005，4（2）：142.

［6］尹建敏.高龄患者误吸原因分析及家庭保健［J］.解放军保健医学杂志，2000，2（2）：67－68.

［7］徐燕忠.康复训练治疗吞咽困难63例［J］.中华物理医学与康复杂志，2003，1（1）：60.

［8］高丽萍，霍春暖，瓮长水，等.脑卒中吞咽障碍患者的早期康复护理［J］.中华护理杂志，2003，38（5）：344－346.

［9］Tsao L I，Su M C，Hsiao P J.The longitudinal effects of a perimenopausal heath education intervention on the mid－life women in Taiwan ［J］.Maturitas，2007（57）：296－305.

［10］张玉梅，冯正义，夏海鸥，等.社区护理需求和工作内容的调查分析［J］.中华护理杂志，2003，3（38）：232－234.

Effects of Family Follow－up Guidance in Improving Swallowing Function in Elderly Patients with Nasal Feeding

FANG Xiu－lian1，FEI Yi－jun1，LUO Jian－qin1，LI Chun－yan2，XU Bi－ji1，GUO Pei－xuan1（No.1 Ward，Department of Neurology，Central Hospital of Jinhua，Jinhua 321000，Zhejiang Province，China；2.Medical College，Jinhua Vocational and Technical College of Zhejiang Proveince，Jinhua，Zhejiang Province，China）

FEI Yi－jun，E－mail：jhfyj2006＠sina.com

ObjectiveTo investigate on the effects of family follow－up guidance in improving swallowing function in elderly patients with nasal feeding.Methods From March 2006 to March 2010，128 patients discharged from the hospital were randomized into control group（n＝62）to receive the routine nursing guidance for swallowing function improvement and observational group（n＝66）to receive family followup guidance for swallowing function improvement.The patients（n＝62）discharged from March 2006 to March 2008

the routine nursing guidance.The patients（n＝66）discharged from April 2008 to March 2010 with family follow－up guidance received swallowing function training and evaluation by self－designed questionnaires，telephone follow－up and home visit.The effect of family follow－up guidance in improving swallowing function in elderly patients with nasal feeding was evaluated.Results The swallowing function was significantly improved in the observational group compared with the control group（P＜0.05）.Conclusion Family follow－up guidance can effectively improve swallowing function in elderly patients with nasal feeding.

family follow－up；elder patients with nasal feeding；swallowing function；effect

R473.5

A

1008－9993（2012）6A－0038－03

2011－11－08

2012－03－16

金华市科技局立项课题 （2008－3－041）

方秀莲，本科，主管护师，主要从事神经内科方面的护理

费益君，E－mail：jhfyj2006＠sina.com

沈园园）