桥小脑角区小型占位致继发性三叉神经痛患者术后并发症的护理

冷晓丽，王珈菁，陶传元，陈有玲，石陈燕

（1.解放军第452医院 神经外科，四川 成都 610021；2.四川大学华西医院 神经外科重症监护室，四川 成都 610021）

三叉神经痛分为原发性及继发性两大类。针对原发性三叉神经痛，但微血管减压术已成为其主要的治疗方式，且疗效满意。继发性三叉神经痛病因复杂，其中肿瘤占位性病变是常见原因，好发在桥小脑角区（cerebellopontine angle，CPA）。由于此区位置深在，周围有脑干及众多神经、血管分布，对于小型占位病变引起的继发性三叉神经痛，很多患者选择伽玛刀治疗，但术后疼痛复发较为常见。我科在2005年1月至2010年12月收治三叉神经痛患者372例，其中CPA区小型病变（最大直径＜3cm）致继发性三叉神经痛23例，约占6.2%，手术切除占位病变后疗效满意，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男7例，女16例，年龄34～65岁，平均（43±3.0）岁。病程0.5～3年，平均（9±2.0）个月。主要症状表现为三叉神经分布区疼痛，其中Ⅱ、Ⅲ支分布区疼痛有13例、Ⅰ、Ⅱ支有5例、Ⅰ支有2例、分布区不明确3例（表现为外耳道及耳廓等处疼痛）。其他症状还有耳鸣、听力下降3例，复视2例，病侧咀嚼无力3例，头晕1例。所有患者均行头部MRI平扫＋增强检查，表现为CPA区等长T1、长T2信号影，增强后无强化12例、均匀强化6例、3例可见囊变；2例胆脂瘤术前漏诊。病变最大直径为1～2.5cm，平均（2±0.3）cm。

1.2 手术治疗 所有患者均在气管插管全身麻醉下行乙状窦后入路开颅，显微镜下探查病变与三叉神经的关系，分离、切除占位病变。术中若发现占位病变与三叉神经无关或关系不确切，则需在病变切除后于三叉神经根部寻找有无责任血管。有责任血管，需另行微血管减压术；若无，需另行三叉神经感觉根部分切断术，以确保手术效果。

1.3 手术疗效及并发症 本组患者中，胆脂瘤12例、神经鞘瘤6例、脑膜瘤3例、蛛网膜囊肿2例。所有患者行乙状窦后入路显微镜下全切病变，3例患者另行三叉神经感觉根部分切断术。术后疼痛消失19例、面部麻木3例、疼痛不缓解1例（经再次手术部分切断三叉神经根后疼痛消失）。术后并发症包括小脑血肿1例、轻度面瘫2例、面部麻木3例和口唇疱疹2例、耳鸣及听力下降1例、颅内低压症状4例、发热2例、脑脊液漏1例。经对症处理及康复理疗后，上述并发症均恢复良好。

2 护理

2.1 心理护理 患者在术前由于各种原因存在心理障碍，主要表现为抑郁和焦虑。（1）反复发作的剧烈疼痛，严重影响了患者的身心健康，使其情绪低落；（2）多数患者术前长期服用卡马西平等药物以及多次封闭治疗，药物不良反应及效果不佳在影响其生活质量的同时，给家庭带来沉重的经济负担；（3）对占位性病变的恐惧：患者担心病变的良、恶性质及切除程度、是否复发等；（4）对术后疼痛的恐惧：疼痛是否消失、复发、仍需服药控制等；（5）手术风险的恐惧：术后是否有生命危险、瘫痪、面瘫等。因此，术前的心理障碍是多因素引起的，且存在个体差异。对此类患者应加强术前心理护理。正确评估患者的心理状态，着重了解引起心理障碍的主要原因，制定评估量表，以利于术前术后对比。根据患者的年龄、性别、文化程度和接受能力采用不同的沟通方式进行有针对性的个体化心理辅导。对于第1、2两类诱因，护理人员重点在于倾听，让患者能感受到自己被理解。护理人员在肯定患者痛苦的同时，向其表达认同感和关心之意，鼓励患者树立起战胜疾病的信心。对于后三类诱因，护理人员则需与主管医师一起，向患者解释疼痛相关的知识及手术经过，介绍成功病例现身说法，帮助其消除对疼痛及手术的认识误区，提高应对能力；根据术前影像学表现及专业知识用事实及统计数据来宣讲手术疗效及并发症，不夸大手术风险，取得患者理解。比如介绍此区占位病变绝大部分为良性病变，切除后极少复发；对于手术不能安全切除的病变，术后予以伽玛刀等其他辅助治疗，病情也可得到控制等。本组绝大部分患者经术前心理护理后平稳度过围术期，无明显情绪波动，这与杨鹏等［1］报道一致。1例老年患者术前异常紧张，血压达到160／100mmHg（1mmHg＝0.133kPa），经心理干预后术前情绪稳定、血压正常，术后恢复良好。

2.2 并发症护理

2.2.1 颅内出血 桥小脑角区位置深在，暴露占位病变前需牵开小脑半球。年轻患者小脑半球发育良好，无明显脑萎缩，因此手术难度大。若脑脊液释放减压不充分，术中致小脑挫伤，术后容易并发迟发性血肿；同时术中脑脊液释放过多，颅压下降，幕上可出现硬膜外及硬膜下血肿；上述两种情况若发现不及时将危及患者生命。术后24h，护理人员应密切观察患者意识、瞳孔、脉搏、血压、血氧饱和度等变化，1次／30～60min。观察中出现下列情况应高度怀疑颅内血肿：（1）意识障碍，术后规定时间内未清醒，或清醒后又出现意识障碍；（2）一侧瞳孔散大，光反射减弱或消失；（3）患者出现剧烈头痛、喷射性呕吐及深慢呼吸、血压升高等表现等；（4）创腔引流管内引流液量多、呈暗红色，甚至发现血凝块，而非正常情况下淡红色的血性脑脊液。护理人员应具备良好的责任心，严密观察，及早发现后及时报告医师，并协助行CT检查尽早明确诊断。本组有1例患者术后超出麻醉复苏时间，意识恢复不佳，复查头颅CT示术侧小脑半球挫伤伴散在点片状出血，主要以水肿为主，密切监护下加强脱水及延长引流管引流脑脊液时间，一周后恢复良好。

2.2.2 脑神经损伤 占位病变位于面神经及三叉神经之间，手术须在两者之间进行，操作过程中牵拉面神经及触动神经根、相应神经滋养血管受到牵拉发生痉挛等，可导致上述脑神经受损，出现面部麻木、面瘫、耳鸣、听力下降等并发症。术中若发现病变与三叉神经关系不明确，需主动行三叉神经根部分切断术，也可能会引起三叉神经支配区域麻木［2］。但由于病变较小，桥小脑角区其他脑神经如外展神经及后组颅神经很少受累。（1）三叉神经损害。感觉及运动障碍：术后表现为患侧面部麻木、角膜反射消失及患侧口腔黏膜痛、温、触觉减退，损伤三叉神经运动根还导致咀嚼无力、张口偏斜。术后护理人员可采用棉签、细针及温水等勤检查患者三叉神经分布区的感觉及运动功能，及早发现三叉神经损害。在手术前和手术后对患者进行相关知识教育，说明麻木远比疼痛发作带来的痛苦小且不影响进食，使患者做好思想准备，避免恐慌和不理解［3］。做好饮食管理，防止带刺、过烫的食物损伤患侧口腔黏膜，引起难治性溃疡发生。嘱患者多用健侧咀嚼。本组患者多数能接受这种不适症状。此外，患者还可能引起口唇疱疹。因为术后患者抵抗力下降及三叉神经受到激惹，激活了潜伏在三叉神经半月节内的单纯疱疹病毒，从而导致患者术侧的上、下唇及口角出现疱疹，有时伴疼痛。疱疹因疱膜破裂可形成糜烂。若继发化脓性感染，则危害严重。护理人员应积极做好健康教育，告知患者此并发症原因及本病具有自限性，减轻心理负担；遵医嘱给予B族维生素及神经营养药物，使用阿昔洛韦软膏或金霉素眼药膏外涂。保持局部清洁，嘱患者进食后多漱口，做好口腔护理，防止继发感染［4］。经过上述治疗和护理后，本组3例面部麻木患者无患侧口腔溃疡发生，出院时基本能耐受面部麻木感觉。2例口唇疱疹患者均在1周后痊愈，未发生继发感染。（2）面神经损害。面神经损伤表现为同侧额纹变浅或消失、眼裂扩大、同侧鼻唇沟变浅、口角歪斜及眼睑闭合不全。护理措施主要包括眼部护理及面肌功能锻炼。眼部护理，即每日清晨洗净眼角分泌物，用油纱布覆盖双眼，更换1次／24h；抗生素滴眼液滴眼，1次／4～6h，以保护角膜，预防角膜炎的发生。面肌功能锻炼，即教会患者对镜自行做皱额、闭眼、耸鼻、示齿、鼓腮等动作，并鼓励患者嚼口香糖、吹蜡烛、吹口哨等，以增强面部肌肉康复。本组2例面瘫患者，出院时无眼睑闭合不全，1个月后明显改善。（3）听神经及前庭神经损害。听神经损害表现为患侧听力下降、耳鸣；前庭神经损害则表现为眩晕，体位变动时明显。护理人员应关心体贴患者，使其保持良好的情绪；尽量在健侧与患者沟通，必要时提高说话的音量，同时避免噪声刺激；嘱医嘱给予维生素类、扩血管及神经营养药物，促进神经功能恢复；对于眩晕患者，协助缓慢翻身并做好大小便护理。本组1例患者术后出现听力下降及眩晕，出院时眩晕消失，残留听力障碍。

2.2.3 术后低颅压 由于术中释放大量脑脊液，加上麻醉药的刺激及术后颅内渗血，可致脑脊液分泌减少，造成低颅压。患者常表现为头痛、头晕、恶心及非喷射状呕吐，放低头位后症状可缓解；生命体征常表现为“一低二快”，与颅内高压“一高二慢”相反，即血压偏低、脉搏细速、呼吸稍快。通过观察以上表现，多可发现低颅压症状。在临床工作中，护理人员要做到以下几点：（1）患者取平卧位，头偏向健侧，症状严重者取头低脚高位；（2）减少或停用脱水药，每日可适当增补生理盐水，血压偏低时适当加快补液速度；能进食者鼓励多饮淡盐水以减轻症状；（3）持续低颅压可引起颅内出血，应加强观察。如果头痛剧烈、频繁呕吐、出现意识改变时，及时行头颅CT检查，排除颅内血肿［5］。本组4例低颅压患者经上述处理后症状明显好转，4d内完全恢复，无1例出现颅内出血。

2.2.4 发热 术后发热分为感染性及非感染性两大类型。感染性发热通常出现在术后3～5d，常伴有精神差、头痛、呕吐等表现；非感染性发热多由于术后应激反应及术中止血材料吸收、胆脂瘤等肿瘤内容物溢出产生无菌性及化学性脑膜炎所致，多在24～48h发生，全身情况良好。护理上应根据上述表现鉴别发热类型并进行针对性护理。明确为颅内感染性发热后，高热时实施降温措施，同时根据药敏试验给予敏感抗生素静脉滴注；腰大池持续引流是治疗颅内感染的常用措施，每日检查穿刺处敷料并保持干燥，每日检查引流管有无脱落、引流是否通畅；加强营养及口腔、皮肤等基础护理。对于非感染性发热，护理上包括实施一般物理降温，注意监测尿量及颜色，保持液体出入量平衡；同时密切监护患者意识、精神状态及头痛、呕吐情况，及早认识到可能合并的颅内感染。本组2例患者中，1例为脑脊液漏继发颅内感染，经腰大池引流及抗感染治疗后3d体温下降，1周痊愈；另一例患者术后第1天即出现发热，2d后自行缓解。

2.2.5 脑脊液漏 脑脊液漏有切口漏和鼻漏，切口漏多由于术中硬膜缝合不严密，脑脊液自切口漏出。开颅时为了显露乙状窦的后缘，有时乳突气房开放，未用骨蜡严密封堵，导致脑脊液鼻漏。护理措施包括：让患者绝对卧床，抬高床头15°～30°；注意保持伤口敷料干燥或鼻腔部清洁，遵医嘱使用脱水剂及抗生素，预防感染；保持大便通畅，避免用力打喷嚏、咳嗽等引起颅内压增高的因素；有腰大池引流管的患者应每日检查管端是否脱出，观察并记录脑脊液量及颜色，每日更换引流瓶。本组1例脑脊液漏患者经上述处理后痊愈。

3 小结

桥小脑角区小型占位致继发性三叉神经痛患者害怕手术、担心手术并发症，往往选择伽玛刀治疗，但疼痛复发时有发生［6］，且部分病变对伽玛刀治疗不敏感，导致病变增大，再手术时难度增大。本文总结23例经手术切除患者，经过术前分类心理护理、及时观察发现术后并发症并对各种并发症进行针对性护理，疗效满意，恢复良好，充分说明对于桥小脑角区小型占位病变导致的继发性三叉神经痛手术治疗同样安全，且效果确切。

［1］杨鹏，任琦，李云，等.心理干预对三叉神经痛患者术后抑郁和焦虑症状的影响［J］.中国健康心理学杂志，2010，18（10）：1179－1181.

［2］Son D，Choi C，Cha S.Epidermoid tumors in the cerebellopontine angle presenting with trigeminal neuralgia［J］.J Korean Neurosurg Soc，2010，47（4）：271－277.

［3］杨华.原发性三叉神经痛后颅窝手术患者术后并发症的护理［J］.护理学杂志：外科版，2008，23（7）：38－39.

［4］郑月华，周秀荣，赵秀荣.手术治疗老年三叉神经痛病人的围术期护理［J］.全科护理，2010，8（8）：689－690.

［5］朱子燕.外伤性颅内低压综合征8例的护理［J］.中国误诊学杂志，2010，10（14）：3472－3473.

［6］Chang J W，Chang J H，Park Y G，et al.Gamma knife radiosurgery for idiopathic and secondary trigeminal neuralgia［J］.J Neurosurg，2000，93（Suppl 3）：147－151.