危重患者胃肠功能监护的现状

李冰，王建荣

（解放军总医院 护理部，北京 100086）

胃肠功能障碍（gastrointestinal dysfunction，GID）是危重患者病情进展过程中常见的严重并发症，它既可继发于其他器官功能障碍，也可作为始动器官引起其他器官功能的继发障碍和衰竭［1－2］。肠道是发生多器官功能障碍（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的原动力，是MODS的枢纽器官，亦是炎症介质的扩增器和全身性菌血症与毒血症的发源地。2004年，北京一项多中心临床研究［3］显示，住院后1周内发生MODS的413例危重患者中，178例发生了GID，占43.1%。Chang等［4］对200例可能发生 MODS的重症患者的研究显示，在APACHEⅡ评分相同的情况下，伴有GID患者的病死率（51%）显著高于未发生GID者（25%）。危重患者一旦发生GID常提示预后不良。因此，做好胃肠功能监护，加强GID的预防，是减少重症患者病情恶化、降低病死率的重要手段。但由于人们对危重患者胃肠功能的重要性认识较晚，且胃肠道自身功能结构存在高度复杂性，目前对危重患者胃肠功能的临床观察与监测尚无明确标准，存在很多盲点和难点［5］。如何准确、快速、全面地对危重患者胃肠功能变化进行监护，是ICU护理人员面临的一大挑战。本文就目前临床对危重患者胃肠功能的主要监护内容、有效性及研究进展进行回顾，以发现临床胃肠功能监测中的优势和不足，分析胃肠功能监护的发展方向，为进一步提高监护水平提供依据。

1 危重患者胃肠功能的评价标准

对危重患者进行临床监护的目的是及时发现患者病情变化，为医生准确判断病情、作出治疗决策提供可靠依据。但由于胃肠道功能、结构复杂，临床对危重患者胃肠功能的诊断和评价标准不明确，使得ICU护士对危重患者的临床监护缺乏明确目标。

1980年，Fry等［6］首次将“上消化道出血、24h需要输血大于400ml”作为胃肠功能衰竭的标准。但该标准只适合于急危重症患者出现以上消化道出血为特征的胃肠功能衰竭，不适合对胃肠功能障碍的早期诊断。此后，国内外报道的有关多器官功能衰竭的标准均未对胃肠功能障碍进行明确阐述［7］。1992年，国内有学者［7］通过荟萃分析，建立了以腹胀、腹泻、肠鸣音、黏膜病变、肠吸收面积和细菌易位等6项指标为诊断和评价胃肠功能障碍的评分体系，但由于黏膜病变程度、肠吸收面积和细菌易位情况等难以在临床准确测量，至今尚未见有关该体系在临床应用的报道。直到1995年，我国危重病急救医学学术会在“多脏器功能失常综合征病情分期诊断及严重程度评分标准”中提出，对胃肠功能障碍的评分应主要通过腹胀程度、肠鸣音听诊、是否有肠麻痹和消化道出血四个方面进行评价。由于该标准中所用指标测量简便、可评价性相对较强，目前在临床应用较广。此后，Reitam等［8］提出以食物耐受性和腹压升高程度为评价指标，对胃肠功能衰竭进行评分；并将这种评分方法在使用机械通气且住ICU时间超过24h的危重患者中试用，认为该评分方法可有助于及时了解患者胃肠功能变化，预测患者死亡风险。

虽然不同的评价标准相继出现，但各标准中采用的评价指标（如腹胀程度、食物耐受性等）均存在较强的主观性，难以全面客观地反映胃肠功能，尤其是对于昏迷患者及早期胃肠功能障碍患者的评价就更为困难。本次检索到的其他关于危重患者胃肠功能状态的研究中，研究者多是在上述评价标准的基础上，结合临床实际和工作经验进行评价，评价标准不尽相同。如Du等［9］在对危重患者治疗多器官功能衰竭的随机对照实验中只将腹胀和肠鸣音消失作为胃肠功能障碍的诊断标准，认为这种评价方法更加简便。

2 危重患者胃肠功能的监护现状

针对上述胃肠功能评价标准，目前ICU对危重患者胃肠功能的监护内容主要包括：肠鸣音、胃管引流情况、腹压、患者主诉等。

2.1 肠鸣音监测 自Cannon于1905年首次正式提出肠鸣音听诊和胃肠疾病存在相关性后，肠鸣音听诊即在临床被广泛应用。目前，肠鸣音已成为评价危重患者胃肠运动功能的重要指标，大量关于危重患者的研究均选择肠鸣音作为评价胃肠功能的主要指标［9］。Gu等［10］对肠鸣音听证的准确性进行研究，记录20位内科医生对43例次健康人与胃肠功能障碍患者肠鸣音的听诊结果，结果显示，对正常人和机械性肠梗阻患者的肠鸣音听诊准确率可达84.5%和78.1%；麻痹性肠梗阻患者肠鸣音听诊准确率为72.7%；仅在少数典型病例，准确率可达94%。该研究结果与Gade等［11］的研究结果相近，均认为肠鸣音听诊对机械性肠梗阻患者的诊断有较大的作用，当肠鸣音明显减少或消失，提示患者肠麻痹、肠缺血、腹膜炎或机械性肠梗阻等；当肠鸣音明显增强，提示胃肠出血或机械性肠梗阻［12］。因此肠鸣音应是护士进行胃肠功能监护的重点。

但在临床工作中，护士虽然被要求掌握肠鸣音的听诊方法，且多数监护室都为护士配备了专用听诊器，要求护士进行肠鸣音听诊，但其听诊结果却很少作为影响治疗决策的可靠指标。一项调查显示［13］，护理工作中缺少针对肠鸣音变化可采取的护理措施，护士进行肠鸣音听诊主要是为医生治疗提供依据；但78%的腹部外科医生认为，护士提供的肠鸣音听诊结果对临床治疗无实际指导意义。这可能由于肠鸣音听诊主观性较强，需要一定经验，临床进行肠鸣音听诊的护士年资、经验参差不齐，听诊结果的可靠性可能受到影响。国外护理教育专家对肠鸣音听诊的操作标准提出质疑，认为虽然肠鸣音听诊广泛在临床应用，但有关肠鸣音听诊部位、听诊时间及听诊结果的评价等方面均无有科学证据可循的标准［12］。现有的操作听诊标准规定每次听诊应听诊4～5个部位，每个部位听诊1min，如未闻及肠鸣音听诊，则需持续听诊5min，才能判定为肠鸣音消失。如果根据该标准，ICU护士每天评价患者胃肠功能时都进行正规的肠鸣音听诊，将占据大量的工作时间，使护士的工作量大大增加。国外的调查显示［13］，80%的护士每次每个部位肠鸣音听诊时间不超过1min，甚至少于30s。另外，现有标准对肠鸣音强弱的定义模糊，无法客观评价肠鸣音增强或减弱。随着数字化技术的发展，电子听诊器的应用为肠鸣音听诊的可重复性提供了条件，国内外研究人员正在努力实现对肠鸣音监测、识别和诊断的自动化，以克服肠鸣音听诊的主观性，实现量化、快捷的肠鸣音听诊［14－16］。但在自动化听诊装置走入临床前，如何规范护士肠鸣音听诊，提高护士听诊结果对诊断和治疗的可参考性，是护理管理面临的一大难题。护士要学习的肠鸣音听诊不仅仅是简单的操作程序，而是需在反复实践中获得的经验和感性认知。建议临床对可执行肠鸣音听诊护士的资质进行界定，提高肠鸣音听诊质量和胃肠功能监护的有效性［17］。

2.2 胃管引流情况的监测 留置胃管是危重患者普遍采取的监护和治疗措施，其目的除了减少误吸、行肠内营养外，更重要的是用于观察胃肠功能状态。观察内容主要包括胃液性质、胃液量和胃残余量（gastric residual volume，GRV）。

2.2.1 胃液的性质 （1）胃液颜色：胃液颜色的变化是观察应激性溃疡出血的重要途径。当胃液颜色加深或变红，即应提高警惕。但该监测方法敏感性较差，一旦出现肉眼出血，患者的病情已经较为严重，不适合早期预防。且该法只适于观察以应急性溃疡出血为主要表现得胃肠功能变化，对于没有出血的危重患者并不证明其胃肠功能处于正常状态。胃液潜血试验可辅助临床早期诊断胃出血的发生。但该方法影响因素较多，假阳性率较高，可能导致临床的误判。（2）胃液的pH值监测：是观察和预防应激性溃疡的重要手段。根据pH监测结果，给予有效的抗酸剂，维持pH值在6左右，可有效减少应激性溃疡出血的发生。同时，研究［18］表明，胃液pH值还能反映胃黏膜的血液灌注与氧合状态，较其他传统的酶学、生化等指标变化更早，反映更敏感，是预测危重患者转归、严重并发症与病死率的参考指标之一。现此项技术已被列为危重患者的重要监测项目，但由于检测技术设备要求高，在我国中小医院尚未普及。

2.2.2 胃液量和GRV的观察 早期的胃肠功能障碍更多的以胃肠运动减慢或停止为表现。因此，对于尚未启动肠内营养的患者，胃液量的观察也是胃液监测的重要方面。如经胃管引出的胃液量较大，常提示患者胃排空功能差；当引出的胃液量减少，除可能提示胃肠运动恢复外，还应排除胃管引流无效和胃液分泌减少。但本次检索未检到描述胃液量与胃排空关系的文献。危重患者胃液引流量正常与否的判定标准需进一步探讨。

对于可进食或已行肠内营养的危重患者，GRV是判断胃肠功能恢复情况的重要指标。由于测量简便、无创，目前国内外已广泛应用。但该方法受胃管位置、胃管型号和末端开口数量、引流负压大小、患者体位、肠内营养速度、操作程序等诸多因素的影响，可靠性存在争议。同时，该指标必须间隔4～6h进行，不能连续、重复测量，而单次测量结果的大幅变化难以做出合理解释和判断。GRV的正常值界定是相关领域研究的焦点。临床习惯以GRV150～400ml或GRV大于“已注入肠内营养总量的2倍”作为胃排空不良的标准。当GRV超过这一标准，常考虑肠内营养不耐受，发生胃食管反流和误吸的可能性较大。但有学者［19］通过计算机模型，对GRV的正常范围进行推算，认为肠内营养量在25～125ml／h时，GRV在3～6h可达232～464 ml。胃肠功能显著降低的患者，GRV理论上应远大于这一范围，因此对现有的标准提出质疑。Stephen等［20］的一项随机对照实验显示，危重患者GRV的多少与误吸发生风险无显著相关性。Cohen等［21］通过扑热息痛实验与GRV两种方法观察危重患者对肠内营养的耐受性，结果显示，已被证实GRV＞150ml的患者中，25%的患者胃排空仍正常，可继续进行肠内营养；而另一方面，GRV正常的危重患者中，误吸和食管反流的发生率仍较高。因此，如何制定GRV合理的评价标准，正确解读危重患者GRV含义，需进一步探讨。

2.3 腹压监测腹压（intra－abdominal pressure，IAP）主要由腹腔内器官的静水压产生，任何引起腹腔内容积增加的情况均可导致腹压增高。危重患者常出现组织器官供血不足、全身炎症反应等表现，使肠道组织缺血、缺氧，导致肠壁水肿，肠蠕动减慢，并产生大量积气、积液，使腹压显著增高。另一方面，腹腔内器官出血及其他腹腔器官水肿等，也会使腹腔压力升高，肠黏膜对腹腔压力升高非常敏感，过高的腹腔压力本身也会导致肠黏膜通透性增加，继而加重肠道水肿和肠蠕动减慢。因此，腹压监测也常被作为反映危重患者胃肠功能变化的客观指标之一。但腹压的直接测量目前难以开展，临床多采用胃内压或膀胱内压等间接压力测量方法进行监测。其中膀胱内压由于操作简便、不良反应少、测量值准确等优点，在临床应用更为广泛。已有研究［23］证实经尿道膀胱内压（urinary bladder pressure，UBP）是腹压监测的金标准。其测量方法为患者平卧，腹肌放松，经尿管排空膀胱后，向膀胱内注入生理盐水50～100ml，夹闭导尿管，将导尿管经三通与带有刻度的无菌测压管连接，以耻骨联合为零点，打开导尿管，待测压管液面波动平稳后，读取压力值［24］。腹内高压国际专题会议建议，危重患者腹压的正常值范围为5～7 mmHg（1mmHg＝0.133kPa），并将腹内高压根据严重程度分为4级：Ⅰ级为12～15mmHg，Ⅱ级为16～20mmHg，Ⅲ级为21～25mmHg，Ⅳ级为＞25mmHg［25］。国内多以cmH2O为计量单位，一般认为0～10cmH2O（1cm H2O＝0.098kPa）为正常范围，当腹压升高，根据严重程度可分为4级：Ⅰ级为10～14cmH2O，Ⅱ级为15～24cmH2O，Ⅲ级为25～34cmH2O，Ⅳ级为≥35cmH2O［26］。

虽然腹压监测已在临床广泛开展，但关于腹压测量的细节问题，相关专家仍在探讨。Mark等［27］经临床实验证明，经尿道膀胱内测压结果与实际腹内压较为接近，当膀胱容量为50ml时，误差最小。但在2006年召开的腹内高压国际专题会议［25］则认为，在进行腹压监测时，膀胱内注水量小于25ml时更为准确。McBeth等［28］采用连续的腹压监测技术，对危重患者的腹压进行测量，结果显示腹压与床头高度存在显著的正相关。Vasquez等［29］的研究证明，床头高度显著提高膀胱内压测量值，认为除平卧位外的其他测量体位均可能导致腹压测量的偏倚。关于俯卧位腹压测量的结果显示，俯卧位也会使腹压测量值较平卧位时显著增加［30］，这主要与体位的改变引起的腹肌和膀胱肌肉的收缩有关［30－31］。因此，国际推荐进行腹内压测量时应采取平卧位［25，32］。但ICU患者采取平卧位时发生呼吸机相关性肺炎的风险会大大增加［33］，且当床头抬高或俯卧位时，患者腹腔压力升高；危重患者尤其是使用呼吸机的患者，为促进通气、减少相关并发症的发生，在治疗期间通常半卧位或俯卧位为常态体位，因此，测量腹压时也应以常态体位时的测量结果为准。此外，腹压监测作为胃肠功能监测指标仍存在一定的局限性。由于腹腔内任何一个器官的变化都可能对腹压产生影响，因此，腹压不能作为反映胃肠功能状态的直接指标［5］，只能作为判断胃肠功能的参考指标。当腹压升高时，医护人员需结合实际情况对病情进行合理、综合的判定。同时，腹压对早期的胃肠功能变化不敏感，不适合作为早期预防性监测指标。

2.4 患者主诉的听取 对于意识清楚的患者，自我感受常是反映患者胃肠功能的有效指标。Madsen［13］对腹部手术后胃肠功能状态评价指标进行调查，结果显示外科医生普遍认为患者是否排气、是否有腹胀、恶心、呕吐等个人主诉，是判断病情最有效的护理指标。且该类指标的获取途径简便，可最大限度地排除个体生理差异对测量结果准确性的影响，更真实地反映患者病情变化，是临床首选的评价方式。但由于危重患者常存在意识障碍或使用镇静剂等问题，难以通过与患者的沟通获得可靠主诉。因此，对于多数危重患者，在病情尚未明显好转前，难以应用此类指标。

3 未来胃肠功能监护的发展方向

综上所述，目前临床可用的胃肠功能监护指标虽然均具有较强的可操作性，可为临床诊治和护理提供一定的参考，但客观性和可评价性尚待加强，尚需寻找更为有效和可操作性的监护方法，或对现有方法进行合理、科学的改进，以满足临床观察的需要，提高监护效率。

［1］董军，张淑文，王宝恩.肠功能障碍与多器官功能障碍综合征［J］.中国危重病急救医学，2005（12）：764－767.

［2］马燕兰，王建荣.危重症患者胃肠道功能障碍检测方法的研究进展［J］.解放军护理杂志，2010（6）：440－444.

［3］张淑文，王超，阴赪宏，等.多器官功能障碍综合征诊断标准与病情严重度评分系统的多中心临床研究［J］.中国危重病急救医学，2004，16（6）：328－332.

［4］Chang R W，Jacobs S，Lee B.Gastrointestinal dysfunction among intensive care unit patients［J］.Crit Care Med，1987，15（10）：909－914.

［5］Khadaroo R G，Marshall J C.Gastrointestinal dysfunction in the critically ill：can we measure it？［J］.Crit Care，2008，12（5）：180.

［6］Fry D E，Pearlstein L，Fulton R L，et al.Multiple system organ failure：The role of uncontrolled infection［J］.Arch Surg，1980，115（2）：136－140.

［7］但汉雷，张亚历，张振书，等.小肠功能障碍与衰竭的诊断和评分［J］.世界华人消化杂志，2002（10）：1170－1176.

［8］Reintam A，Parm P，Kitus R，et al.Gastrointestinal failure score in critically ill patients：A prospective observational study［J］.Crit Care，2008，12（4）：R90.

［9］Du J，Liu H，Liu R，et al.Clinical effects of intensive insulin therapy treating traumatic shock combined with multiple organ dysfunction syndrome［J］.J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci，2011，31（2）：194－198.

［10］Gu Y，Lim H J，oser M A.How useful are bowel sounds in assessing the abdomen？［J］.Dig Surg，2010，27（5）：422－426.

［11］Gade J，Kruse P，Andersen O T，et al.Physicians’abdominal auscultation：A multi－rater agreement study［J］.Scand J Gastroenterol，1998，33（7）：773－777.

［12］Baid H.A critical review of auscultating bowel sounds［J］.Br J Nurs，2009，18（18）：1125－1129.

［13］Madsen D，Sebolt T，Cullen L，et al.Listening to bowel sounds：An evidence－based practice project：Nurses find that a traditional practice isn’t the best indicator of returning gastrointestinal motility in patients who’ve undergone abdominal surgery［J］.Am J Nurs，2005，105（12）：40－49.

［14］Craine B L，Silpa M L，O’Toole C J.Enterotachogram analysis to distinguish irritable bowel syndrome from Crohn’s disease［J］.Dig Dis Sci，2001，46（9）：1974－1979.

［15］Craine B L，Silpa M，O’Toole C J.Computerized auscultation applied to irritable bowel syndrome［J］.Dig Dis Sci，1999，44（9）：1887－1892.

［16］Yamaguchi K，Yamaguchi T，Odaka T，et al.Evaluation of gastrointestinal motility by computerized analysis of abdominal auscultation findings［J］.J Gastroenterol Hepatol，2006，21（3）：510－514.

［17］Li B，Wang J R，Ma Y L.Bowel sounds and monitoring gastrointestinal motility in critically ill patients［J］.Clin Nurse Spec，2012，26（1）：29－34.

［18］陈春云，邱立，邓灵芝，等.危重患儿胃液pH变化与预后的关系［J］.中国全科医学，2005，8（4）：281－282.

［19］Lin H C，Van Citters G W.Stopping enteral feeding for arbitrary gastric residual volume may not be physiologically sound：Resultsof a computer simulation model［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，1997，21（5）：286－289.

［20］Mcclave S A，Lukan J K，Stefater J A，et al.Poor validity of residual volumes as a marker for risk of aspiration in critically ill patients［J］.Crit Care Med，2005，33（2）：324－330.

［21］Cohen J，Aharon A，Singer P.The paracetamol absorption test：A useful addition to the enteral nutrition algorithm？［J］.Clin Nutr，2000，19（4）：233－236.

［22］Boulton－Jones J R，Lewis J，Jobling J C，et al.Experience of post－pyloric feeding in seriously ill patients in clinical practice［J］.Clin Nutr，2004，23（1）：35－41.

［23］Gu J.Abdominal compartment syndrome［J］.China Medical Abstracts，2005（3）：163－164.

［24］张敏，聂雷霞，罗琴，等.腹压相关运动处方在胃肠术后患者肠功能恢复中的应用［J］.护理学报，2011（15）：49－51.

［25］Malbrain M L，Cheatham M L，Kirkpatrick A，et al.Resultsfrom the International Conference of Experts on Intra－abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome.I.Definitions［J］.Intensive Care Med，2006，32（11）：1722－1732.

［26］黎介寿.腹腔间室综合征［J］.肠外与肠内营养，2004，11（6）：322－325.

［27］Fusco M A，Martin R S，Chang M C.Estimation of intraabdominal pressure by bladder pressure measurement：Validity and methodology［J］.J Trauma，2001，50（2）：297－302.

［28］Mcbeth P B，Zygun D A，Widder S，et al.Effect of patient positioning on intra－abdominal pressure monitoring［J］.Am J Surg，2007，193（5）：644－647.

［29］Dg V，Gm B R.Influence of semirecumbent position on intra－abdominal pressure as measured by［J］.J Surg Res，2007，139（2）：280－285.

［30］Hering R，Vorwerk R，Wrigge H，et al.Prone positioning，systemic hemodynamics，hepatic indocyanine green kinetics，and gastric intramucosal energy balance in patients with acute lung injury［J］.Intensive Care Med，2002，28（1）：53－58.

［31］Malbrain M L.Different techniques to measure intra－abdominal pressure（IAP）：Time for a critical re－appraisal［J］.Intensive Care Med，2004，30（3）：357－371.

［32］Cheatham M L，Malbrain M L，Kirkpatrick A，et al.Re－sults from the International Conference of Experts on Intra－abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome.II.Recommendations［J］.Intensive Care Med，2007，33（6）：951－962.

［33］Drakulovic M B，Torres A，Bauer T T，et al.Spine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patents：A randomized trial［J］.Lancet，1999，354（9193）：1851－1858.