游离胸脐皮瓣串联小腿内侧皮瓣治疗小腿大面积皮肤缺损的护理

霍继贞，王爱兰，相敏，刘青，魏长月

（济南军区解放军第89医院 全军创伤骨科研究所，山东 潍坊 261021）

小腿损伤由于皮下组织少，容易发生皮肤坏死，造成骨、肌腱及内固定物外露。若损伤范围较大且合并血管损伤时，会给创面封闭带来了一定的困难。2009年1月至2010年12月，解放军第89医院全军创伤骨科研究所应用游离胸脐皮瓣串联小腿内侧皮瓣治疗小腿大面积皮肤缺损患者26例，经精心治疗和护理，效果良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者26例，其中男19例、女7例，年龄14～52岁，平均（32±1.5）岁。26例患者中，交通事故伤17例，机器挤压伤9例，小腿皮肤缺损面积8cm×14cm～12cm×25cm。

1.2 方法 患者在全身麻醉下取仰卧位进行手术。首先术者彻底清理患者小腿创伤区，然后测量皮肤缺损的范围及形状，根据缺损情况在脐旁取相应大小的皮瓣，与健侧小腿内侧皮瓣同时构成串联皮瓣，从而进行创面封闭。手术过程中须进行健侧胫后动脉与皮瓣动脉的吻合，胫后静脉与皮瓣静脉的吻合。

1.3 结果 本组患者手术后皮瓣全部成活，住院时间24～37d。出院后均随访半年至1年，皮瓣外观恢复良好，质地柔软，患肢功能恢复满意。26例患者中，术后有1例患者发生静脉血管危象，经过及时处理后，危象解除，愈后良好。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者多为意外损伤，面对突然遭受的意外伤害，可造成患者机体生理、心理产生不同程度的应激变化。同时患者对游离胸脐皮瓣串联小腿内侧皮瓣手术不了解，对手术能否成功、皮瓣是否能够成活存在疑虑，思想负担较重。护理人员应耐心向患者及家属说明手术的必要性，根据患者的病情、性格、文化程度、接受能力、家庭环境等［1］向其细致讲解手术目的、步骤及注意事项，并向其介绍手术成功的病例，以减轻其思想顾虑，使患者积极主动配合治疗和护理。

2.1.2 术前准备 除按照骨科常规准备术野区皮肤外，还应了解患者皮瓣供区及受区的皮肤是否存在感染、皮肤病、破损及血管走向、血液循环情况等。术前应特别注意保护患者患肢的血管，禁止在患肢实行有创穿刺，输注刺激性液体。

2.2 术后护理

2.2.1 基础护理 术后按照全身麻醉术后常规对患者进行护理，密切观察其生命体征变化。保持病房舒适、安静，室温要求保持在20～25℃。患肢抬高10～20cm，略高于心脏水平，烤灯距离患肢30～40cm持续照射。患者应绝对卧床，相对制动，鼓励活动健康关节，患肢采取被动按摩及活动。血容量不足可使心博出量减少，周围血管收缩，影响移植皮瓣的血供，威胁再植组织的成活［2］。因此，应密切观察可以判断血容量是否充足的各项指标，如血压、脉搏等。

2.2.2 胸脐皮瓣供区的护理 皮瓣供区在术后用普通腹带固定敷料，适当加压，保持患者舒适，促进供区皮肤的愈合，严密观察伤口的渗血情况，发现异常及时向医生汇报。合理饮食，多食清淡、高纤维、高蛋白食物，少食多餐，避免暴饮暴食造成腹压过高影响伤口的愈合。

2.2.3 串联皮瓣的护理 显微外科术后血管危象的预防和及时、有效的处理是提高皮瓣成活率的关键［3］。串联皮瓣涉及的皮瓣大、创伤大，故应密切观察皮瓣的血运情况，若血管危象发现不及时，超过6h，将发生不可逆的变化，导致手术失败。术后72h为高危期，应观察皮瓣的颜色、张力、温度、毛细血管充盈时间、渗血情况等，以判断皮瓣血循环情况。本组患者中，有1例患者术后37h发生皮瓣肿胀，颜色暗紫，有张力性水泡，护理人员及时发现并判断为静脉危象，向医生汇报，医生给予间断拆线、换药等一系列处理后，危象解除，皮瓣预后良好。夜间容易发生血管危象，故加强对患者的夜间巡视显得尤为重要。夜间血管危象发生的原因及护理对策：（1）夜间迷走神经张力增高，小血管处于收缩状态，易发生痉挛。护理对策：加强护理巡视，密切观察皮瓣区血运变化。（2）大部分的激素在夜间分泌减少，激素水平的降低会抑制药物的有效吸收。护理对策：严格按照医嘱按时给予抗凝、扩血管药，促进疗效平衡由于激素水平下降造成的药物吸收变化。（3）夜间进食量、饮水量减少，血液黏稠度升高，血小板浓度及黏附性增高，易形成血栓。护理对策：遵照医嘱合理分配液体输注时间，保证夜间补液量，减少血栓形成的危险。（4）夜间室温偏低，患肢渗出过多，更换敷料不及时或患者入睡后患肢移离烤灯导致肢体受凉，易发生血管危象。护理对策：固定患肢，加强对病房的巡视，认真观察创口敷料包扎及渗血情况。（5）患者夜间缺少交流和陪伴，情绪紧张，交感神经兴奋，血管收缩，精力易集中于患肢，感觉疼痛，释放较多损伤因子，促进血管强烈收缩。护理对策：加强对患者的心理护理，及时应对患者情绪变化，遵医嘱应用镇静剂和止痛药物，帮助患者入睡，减轻其紧张情绪。

2.2.4 药物不良反应的观察与护理 本组患者需要联合应用大剂量扩血管、抗凝和防止血管痉挛的药物，易发生一系列不良反应：（1）影响患者的正常凝血功能，容易发生鼻岀血。一旦发生鼻岀血，应减少抗凝和扩血管药物的使用，同时应用肾上腺素棉球填塞鼻腔，稳定患者情绪，达到止血目的。（2）容易引起迟发性皮肤瘙痒，发生瘙痒时应用炉甘石洗剂涂患处，勿抓挠，勿用热水洗，以防血管扩张并加重症状。

［1］章亚青.关节镜下缝线“8”字打结空心钉固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的护理［J］.解放军护理杂志，2009，26（9B）：66.

［2］杜克，王守志.骨科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，1995：673

［3］刘小芳.断肢再植术后发生血管危象的原因分析及处理对策［J］.中华显微外科杂志，2005，28（4）：274－276.