肝门部胆管癌行计划性肝切除术的术前护理

郑艳华，马兴涛，程庆保，易滨，姜小清

（第二军医大学东方肝胆外科医院 胆道一科，上海 200438）

肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCCA）又称为近端胆管癌、Klatskin瘤，起源于肝管的左右分叉部，约占胆管癌总体的60%～70%［1］。根治性切除是目前最有效的治疗方式，但其常常向周围侵犯，累及肝门部大血管，大约85%的患者出现肝侵犯，常需联合扩大的肝切除才可达到根治，预后不佳。为提高手术成功率，做好围手术期护理至关重要［2］。我科2005年1月至2009年12月共行计划性肝切除术治疗肝门部胆管癌患者120例，取得了良好效果，现将该类患者术前护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组肝门部胆管癌患者120例，男75例，女45例；年龄39～72岁，中位年龄57岁。入院时主要症状为黄疸115例（95.8%）、皮肤瘙痒92例（76.7%）及腹痛43例（35.8%）。临床确诊主要依靠临床表现及影像学资料。5例患者曾在外院接受过局部切除和高位胆肠吻合术，12例在外院手术探查或T管引流，经开腹获得术中诊断支持。

1.2 治疗方法和手术方式 入院后首先进行肝功能评估及肿瘤评估，以决定治疗及护理方案。经皮肝胆道置管引流（percutaneous transhepatic gallbladder bile drainage，PTBD）选择标准：黄疸（总胆红素≥51.3μmol／L）或预保留肝叶胆管扩张。首选预保留肝叶（future liver remnant，FLR）选择性胆道引流（selective biliary drainage，SBD），引流FLR，在FLR出现胆管炎后改为全肝引流；次选全肝引流（total biliary drainage，TBD），包括双侧引流、Bismuth I型左右肝管交通。PTBD后记录胆汁引流量，胆汁引流量超过300ml／d，放置三腔喂养管回输胆汁，加强口服营养，必要时增加管饲，每周至少复查肝功能2次。门静脉栓塞（portal vein embolization，PVE）选择指征：无肝硬化且黄疸时间＜2个月、预保留肝叶占全肝体积比例＜50%、TB＜150μmol／L；有肝硬化或黄疸时间≥2个月、预保留肝叶占全肝体积比例＜60%、TB＜150μmol／L或＜100μmol／L。栓塞计划切除的肝叶，根据手术肝切除策略，决定栓塞范围，经皮经肝穿刺路径，栓塞材料为钢圈［3］。术后2～3周后行联合大部肝切除的根治切除手术。手术时机：（1）无肝硬化且黄疸时间＜2个月者，TB≤80μmol／L，预保留肝叶占全肝体积比例＞50%，FLR无胆管炎，一般情况好；（2）有肝硬化或黄疸时间≥2个月者，TB≤50μmol／L，预保留肝叶占全肝体积比例＞55%，FLR无胆管炎，一般情况好。本组患者术前共110例（91.7%）患者行PTBD术、36例（30%）患者行术前预切除肝叶的门静脉栓塞。

1.3 结果 本组共有PVE并发症3例，其中1例胆漏、2例钢圈移位，未对治疗产生不利影响。联合左半肝切除80例（66.7%），包括扩大的左半肝切除17例、左三叶切除2例；联合右半肝切除40例（33.3%），包括扩大右半肝切除12例、右三叶切除1例。共102例（85.0%）获得根治性切除。术后25例（20.8%）患者出现并发症，其中9例患者出现2种以上并发症，并发症包括胆漏4例、胸腔积液8例、腹腔脓肿6例、一过性肝功能不全4例、腹腔出血2例、肝创面坏死积液感染5例、胃排空障碍3例、门静脉血栓2例。死亡2例（1.7%），其中1例患者因肝功能衰竭死亡，1例术后腹腔大出血死亡，其余患者顺利出院。

2 护理

2.1 心理护理 （1）做好解释工作。肝门部胆管癌因迅速加重的黄疸，患者常被误认为“传染性肝病”被外界排斥，产生自卑心理。护士应以热情、周到的服务态度去了解患者的心理状态，向患者及家属分析黄疸升高的原因，并对周围患者做好解释工作。（2）促进患者睡眠。由于胆汁淤积、胆盐沉积，刺激神经末梢，引起患者皮肤瘙痒，影响患者的睡眠质量。入院时帮助患者修建指甲，指导患者选择柔软棉质内衣，晚睡前用温水清洗皮肤，涂抹甘油润滑皮肤，勿用肥皂等碱性溶液清洁皮肤，以免刺激皮肤加重瘙痒，必要时使用止痒剂或镇静剂。为患者创造温馨、舒适的睡眠环境。（3）主动介绍诊疗计划。行计划性肝切除患者术前准备时间较长，需3～4周后方可行肝门部胆管癌根治术，故患者常出现烦躁，担心治疗的效果及医疗费用的增加，从而加重了患者和家属的心理及经济负担。应主动向患者介绍诊疗计划，讲解各项治疗的目的及方法，介绍医生的技术水平、成功病例的效果，以取得患者和家属的配合。（4）告知检查结果。因术前需定期复查肝功能指标，易产生抵触情绪，护士应告知检查的必要性，并将检查结果及时告知患者。（5）重视患者家属的心理支持。恶性肿瘤的患者对整个家庭都有极大的心理冲突和经济负担，患者亲属也有可能因此产生负面情绪，家属的态度和言行的转变都能对患者的治疗带来深远的影响，医护人员要及时与家属沟通，积极引导家属摆正心态，使之能更好的方式去调节患者的情绪。

2.2 合理营养的自我护理指导 肝门部胆管癌患者因疾病的消耗和有害因素的作用，均有不同程度的营养不良、贫血，术前增加食物摄入是改善和维持营养的最符合生理和最经济的措施。对于食欲及营养状况尚可者，嘱患者常规进食，但护士应合理计划患者膳食，与营养室或患者家属联系，制作一些色、香、味及荤素搭配合理品种多样的新鲜食物、注意供给平衡饮食，多吃有防癌、抗癌作用的保健食品，如香菇、冬菇等。肝门部胆管癌的患者均有不同程度的肝功能损害，加之胆汁不能或较少进入消化道参与食物消化。指导患者进低脂、高热量、高维生素、富含蛋白质、易消化食物，以保持良好的营养状态，增强机体对手术的耐受性，促进康复。

2.3 PTBD术后的护理 SBD是肝门部胆管癌肝大部切除术前的首选胆道引流模式，也是计划性肝切除重要的第一步。有学者［4］报道SBD能促进门静脉栓塞后的剩余肝脏增生，降低术后并发症发生率。护理上应做到：（1）密切观察生命体征的变化。PTBD术后患者须绝对卧床24h，密切观察患者的面色、神志、大、小便颜色、腹部症状和体征，倾听患者的主诉，及早发现并发症，评价疗效。（2）做好引流管的护理。妥善固定、引流通畅。告知患者及家属引流管的重要性，加强巡视；预防逆行感染，引流袋应低于引流口，更换引流袋时严格无菌操作；观察引流液的颜色、性质及量。PTBD后1～2d胆汁可能呈血性，1～3d后胆汁转为黄褐色或金黄色。引流过程中，如发现引流量骤减，应及时通知医生，查找原因。更换引流袋1次／d，观察穿此处皮肤周围情况，2次／周更换穿刺处敷料，保持穿刺处周围皮肤的清洁、干燥。（3）做好并发症的护理。①出血。主要由患者凝血机制差及术中损伤大血管等引起，密切观察患者生命体征、腹部情况及引流液的变化。②胆漏。主要因穿刺损伤胆管造成，保持引流通畅，注意观察腹部体征及体温变化，合理使用抗生素。③疼痛。患者出现不同程度的穿刺处疼痛，多数能够耐受，疼痛较明显者可适当应用镇痛剂。

2.4 三腔喂养管行胆汁回输的护理 PTBD可以降低黄疸对机体器官的损害，促进肝功能的恢复，但该操作会导致大量的胆汁丢失，影响脂质的消化吸收和电解质紊乱，从而加重患者的营养不良［5］。PTBD术后1周胆汁引流超过300ml／d或胆汁引流量少但肝功能恢复较慢者须放置三腔喂养管行胆汁回输。护理上应做到：（1）三腔喂养管的护理。①妥善固定，防止滑脱。在鼻翼及耳垂实行双固定，在管腔划一红线做好标记，记录置管深度，班班观察交接。②防管腔堵塞。胆汁回输前后用30～50ml温水冲洗导管，如发现管腔堵塞不可强行推注，可用碳氫钠或尿激酶冲管，如仍不能解除，应重新置管。③咽喉部不适一般无需处理，可自行缓解。严重者给予华素片口含或其他润喉片，并给予雾化吸入2次／d。（2）胆汁回输的护理。①严格无菌操作，使用4层无菌纱布过滤胆汁，胆汁每6～8h收集1次，收集后立即回输，以防胆汁细菌污染。②餐后1h左右开始行胆汁回输，进餐时可停止输入，以更好的促进肠道内胆盐和其它营养物质吸收。③掌握好胆汁回输的速度及温度，可以使用加热器将胆汁加热至38～40℃，调整胆汁输注速度为2～4ml／min。④胆汁回输时及回输后30 min内患者取半卧位，防止误吸及胆汁反流。胆汁回输后少数患者有胃肠道不适，宜减慢胆汁回输速度，一般可自行缓解。出现腹泻情况可能是输入有菌胆汁或未严格执行无菌操作有关，应立即停止输注，进行细菌培养查找原因。

2.5 PVE术后的护理 （1）术前护理：术前应耐心、细致地向患者及家属讲解PVE的目的及方法，解除患者的思想顾虑。了解其凝血功能及肝功能情况，有无肝硬化、糖尿病、食管胃底静脉曲张等。对于凝血机制及肝功能状况较差的患者，每日给予维生素K1和保肝治疗，控制血糖，改善患者的全身状况。术前1d做碘过敏实验。对紧张焦虑的患者，术前1d晚可按医嘱给予镇静药物。（2）术后护理：绝对卧床6～8h，术后减少活动，卧床休息24h。密切观察患者的生命体征、面色、神志及穿刺点有无渗血、渗液等。（3）并发症的护理：①胆漏。使患者保持半卧位，以利于有效引流，减轻腹痛；同时保持引流管通畅，防止导管打折、受压，观察引流管周围有无渗出，及时更换敷料，保持引流管周围皮肤清洁干燥；遵医嘱合理使用抗生素。②发热。发热的原因主要是因为栓塞后引起的炎性反应或出血坏死物质的吸收。应鼓励患者多饮水，同时给予物理降温。③肝区疼痛。是PVE术后的常见反应，多数患者可以耐受，对于不能耐受者可适当应用镇痛药物。应耐心解释，消除患者的紧张情绪，分散其注意力。多数患者疼痛3～5d后缓解。④出血。出血是PVE术后严重的并发症，患者可出现腹膜刺激症，如出血量大，可出现休克表现，多见于术后24h以内，应密切观察病情变化，监测生命体征，本组患者无该并发症发生；⑤门静脉主干血栓。也是PVE术后严重并发症，可继发产生门脉高压及肝功能衰竭，本组患者未发生该并发症。

2.6 可能肺部感染的护理 由于行PTBD及PVE术后患者常卧床休息，穿刺处疼痛导致患者不敢深呼吸、咳嗽，且三腔喂养管的长时间放置，肿瘤消耗致患者抵抗力低，故极易发生肺部感染。护理措施：（1）保持呼吸道通畅，为避免或减轻低氧血症或高碳酸血症，最关键的措施就是鼓励患者咳嗽，告知其正确有效的咳痰方法及体位，鼓励患者少躺，多做多站，定时主动咳嗽，同时定时协助敲背翻身。（2）观察患者痰液的黏稠度，必要时遵医嘱给予雾化吸入以及药物治疗，以促进痰液咳出。（3）及时将痰液送检，根据药敏结果应用敏感抗生素控制感染。

3 讨论

自2005年我科就提出了计划性肝切除治疗肝门部胆管癌的治疗方案，即通过系统性术前评估和准备有计划地进行肝切除，确保手术的安全性。SBD是首选的胆道引流模式，也是计划性肝切除的重要一步，即仅引流未来残肝的胆道，或包括未来残肝的一侧胆道，以保证预保留肝叶胆道充分引流，从而有计划地增加预保留肝叶功能。如肝功能恢复缓慢，或外引流胆汁超过300ml，则尽可能回输入肠道，以促进肝门胆管癌患者预保留肝叶功能的恢复和增生代偿。术前选择性PVE可刺激拟保留肝脏的代偿性增生，并可防止肝切除术后门静脉压力突然升高，增加肝脏储备，扩大手术适应症，降低肝切除术后肝脏衰竭的风险。对于未来残余肝较小的候选患者和被排除于肝切除之外的患者，PVE能够为原本失去根治性切除机会的患者提供新机会。通过有计划地扩大肝切除的范围，达到肝门部胆管癌多切缘（胆管、血管、肝切缘等）阴性，进而提高根治切除率。在计划性肝切除术前的护理过程中，有针对性地实施各项护理措施，特别是PTBD及PVE术前准备，术后密切观察病情变化，做好患者的心理、饮食、康复指导，积极预防和处理各种潜在并发症［6］，是成功实施计划性肝切除术的重要保障。

［1］Shaib Y，El－Serag H B.The epidemiology of cholangiocarcinoma［J］.Semin Liver Dis，2004，24（2）：115－117.

［2］姜小清，易滨，罗祥基，等.肝门部胆管癌10年外科治疗经验［J］.中华消化外科杂志，2010，9（3）：180－182.

［3］易滨，徐爱民，于勇，等.肝门部胆管癌术前钢圈门静脉栓塞的安全有效性评价［J］.复旦学报：医学版，2009，36（2）：132－137.

［4］李绍强，梁力健.术前胆道引流对肝门部胆管癌手术并发症的影响［J］.中华外科杂志，2009，47（15）：1134－1137.

［5］马兴涛，张蜀豫，李丽，等.肝门部胆管癌术前胆汁回输的效果评估及护理［J］.中国实用护理杂志，2010，26（8）：38－41.

［6］许丽丽，杨甲梅，谢峰.快速康复外科在肝胆外科围术期护理中的应用［J］.解放军护理杂志，2009，26（3B）：30－31.