老年腹部手术后肺部并发症患者实施改良俯卧位通气的效果和护理

彭小贝，唐春炫，李映兰

（中南大学湘雅医院 重症医学科，湖南 长沙 410008）

老年患者由于各器官组织的生理功能逐渐衰退，对外界刺激的应激能力下降，免疫功能下降，大大增加了腹部手术的风险，术后并发症多且严重，其中急性肺损伤（acute lung injury，ALI）和急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是老年腹部手术围术期严重并发症之一。ALI／ARDS是一个迅速且连续发展的病理生理过程，发病急、进展快、病死率高达50%～70%［1］，在老年患者中病死率更可高达81%～85.7%。俯卧位通气［2］作为一种辅助治疗技术，能显著改善ARDS患者的氧合状况，临床应用效果满意，但在监测与护理上有一定难度。我科将改良俯卧位通气治疗应用于老年腹部手术后并发ALI／ARDS患者，旨在观察其改善患者氧合状态的作用，以期为临床治疗提供依据，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 方便性抽样选取2010年4月至2011年4月我院重症医学科收治的腹部手术后并发ALI／ARDS患者18例，其中：男15例、女13例，年龄62～88岁，平均（67±6.12）岁；腹部外伤术后4例，胃部手术后4例，胆道手术后2例，结肠癌术后5例，胰十二指肠切除术后3例。所有患者均符合2006年中华医学会急诊医学分会制定的ALI／ARDS的诊断标准［3］。排除标准为：未经处理的气胸、大咯血、血流动力学不稳定［泵入去甲肾上腺素或泵入多巴胺≥5mg／（kg·min）］的患者。

1.2 治疗方法 所有患者入院后常规心电监护和术后常规治疗护理，在机械通气24～72h内采用改良俯卧位通气。体位摆放标准为：由护士2～3人协助操作，先将患者平移至床一侧，向病床对侧翻转，使患者侧卧，而后将臀部向后挪动，位于上方的下肢屈曲向前，再将位于下方的肩部后移，位于上方的手臂自然弯曲并固定于对侧病床栏边，位于上方的手臂及肩部向前稍挪，同时在肩、髋、膝、踝关节处垫软枕，以避免以上部位过度受压。保持患者胸部与病床夹角60°左右，胸腹部垫软枕；将头偏向一侧，用头圈固定，床头抬高15～20°以减少面部水肿；妥善固定各种导管和导联线。患者均采用德国德尔格公司生产的Evita 4呼吸机辅助通气。

1.4 监测方法 所有患者均使用MARQUET心电监护仪监护心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）；留置右侧桡动脉置管采集动脉血气，采用GEM3000血气分析仪进行动脉血气分析，记录氧合指数PaO2／FiO2（oxygenation index，PaO2／FiO2）。采用自身对照法，监测患者采取改良俯卧位通气治疗前（T0）及通气治疗1h（T1）、2h（T2）的 HR、MAP、SpO2、PaO2／FiO2变化。

1.5 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件进行统计处理，数据结果以表示，组内不同时间点的参数比较先行方差齐性检验，方差齐性的资料采用单因素方差分析，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

结果（表1）表明，与通气治疗前相比，通气治疗后1h、2h患者的 HR、MAP差异无统计学意义（P＞0.05），表明改良卧位通气前后患者血流动力学波动不明显；与通气治疗前相比，通气治疗后1、2h患者的SpO2差异有统计学意义（P＜0.01），PaO2／FiO2差异有统计学意义（P＜0.01），表明改良俯卧位治疗前后患者氧合状态有明显改善。同时发现，所有患者均能较好耐受2h改良俯卧位通气，治疗期间均未发生不良反应或体位相关并发症。

表1 患者体位变动前后各项监测指标的比较（）

表1 患者体位变动前后各项监测指标的比较（）

1mmHg＝0.133kPa；a：与治疗前相比，P＜0.01

时间点 HR（f／次·min－1） MAP（p／mmHg） SpO2（%） PaO2／FiO2治疗前 116.50±14.70 83.67±14.62 91.06±2.84 160.56±32.77治疗后1h 115.39±14.17 84.44±18.43 93.44±2.64a 181.31±34.21a治疗后2h 113.83±12.55 84.86±17.50 95.17±1.95a 188.00±34.78a F 0.47 0.15 12.23 5.79 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

3 讨论

3.1 腹部手术后并发ALI／ARDS患者改良俯卧位通气的护理

3.1.1 治疗前的评估 操作前应对患者情况进行充分评估，严格掌握适应症。清醒患者应向其说明翻身的必要性、翻身的程序以及可能出现的不适感觉，以取得患者的理解和配合。

3.1.2 体位管理 由2～3名经过培训的专业医护人员实施体位治疗。翻身时支垫的方法要正确得当，避免胸腹部受压，保持肩关节及上、下肢有一定的活动度，防止臂丛神经、胫神经受压损伤。不正确的支垫会造成通气的呼吸阻力和呼吸道压力增大，可能导致气压伤和治疗失败［5］。为保证治疗效果，减少患者不适，可以采取适当的肢体约束和药物镇静止痛，以确保治疗效果，但必须加强监测和护理，保障患者安全。

3.1.3 严密观察病情变化 治疗过程中连接心电监护仪监测生命体征，注意患者意识、血压、呼吸、面色等变化，发现异常及时处理；及时采集各种标本作相应检查。体位改变前应先监测各种数据以作对照。由于体位的改变可能造成心脏移位［5］，导致某些血流压力值发生改变，如接受血流动力学监测者需重新调零，以保证监测数据更为准确。

3.1.4 管道护理 改变体位前应检查固定各种导管位置，暂停肠内营养。改变体位时应先夹闭各种引流管以防止反流，调整好呼吸机管道支架位置，必要时可在翻身前将吸入氧浓度调高。体位改变后应及时整理及检查各引流管有无滑脱、扭曲、移位等，妥善固定，根据需要及时开放，保持通畅及有效引流。整理及检查呼吸机管道，防止扭曲、折叠，调节呼吸机支架以适应体位改变，监测气囊压力。安置妥当后，检查肢体约束是否有效，必要时追加镇静药或肌松药。

3.1.5 呼吸道管理 由于体位引流作用，改良俯卧位通气时呼吸道分泌物会增加，给吸痰操作带来困难，所以保持呼吸道通畅尤为重要。体位改变前应有效清理呼吸道，体位治疗时可联合胸部物理治疗，给予充分拍背或使用振动排痰机［6］，同时注意呼吸道湿化，定时开放呼吸机湿化装置，以促进痰液排出。注意患者的头要偏向一侧并用头圈固定，有助于保持和观察呼吸道及呼吸机管道的通畅情况。

3.1.6 皮肤护理 一般卧床患者皮肤损伤易发生在枕部、肩胛部、股骨粗隆、肘部、骶尾部、内外踝及足跟部，而采取改良俯卧位通气治疗时，发生皮肤损害的部位通常为前额、眼睛、面颊、鼻及下颌、双侧耳廓、双侧肩部、双侧髂前上脊、双肘关节、膝关节髌骨面及足趾；另外，男性患者在治疗时易发生外生殖器皮肤压伤，而女性患者由于体位要求垫起前胸，则易出现双侧乳房周围皮肤压伤。老年患者由于低蛋白血症伴全身水肿，营养状况较差，更容易产生皮肤损伤，且损伤程度重。因此，要根据患者的具体情况，对改良俯卧位时受压部位加强护理。同时，保持床单位的平整，受压部位垫软枕或减压垫，以减少受压，防止这些部位血运不良或发生皮肤黏膜受损。由于改良俯卧位的特殊体位，颜面部处于低下位置，为减轻颜面部水肿，可采取把头部垫高15～20°的方法。

3.2 腹部手术后并发ALI／ARDS患者改良俯卧位通气的优越性 由于老年患者呼吸道防御功能减弱，并且术前多伴有慢性肺疾病，腹部手术多为全麻插管，呼吸道开放，加之术后卧床、留置胃管、使用抑制胃酸的药物、切口疼痛不利咳痰等因素，易发生肺部并发症。术后呼吸系统并发症是术后并发症中较常见的一种，并且对患者的预后影响较大。老年ARDS是由于严重感染、休克、创伤等多种肺内外疾病引起的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的综合征，临床特征为顽固性低氧血症和呼吸窘迫，病理生理主要改变为弥漫性肺损伤、肺微血管通透性增加和肺泡群萎缩［1］。Mancebo等［4］研究报道，俯卧位通气早期可通过肺内通气／血流的再分布，促进萎缩肺组织的复张，减少肺内分流，有效地改善肺内通气／血流比值，改善氧合，纠正低氧血症。然而在临床护理过程中，我们发现传统俯卧位通气对于带有各种管道的腹部手术后并发ALI／ARDS的老年患者，翻身和护理难度很大。俯卧位通气时可能发生皮肤黏膜压迫受损、各种导管压迫、扭曲、移位和脱出。本研究中采用改良俯卧位通气，其具备以下优点：（1）护理操作更省力，仅需2～3人便可实施操作；（2）实施过程中患者感觉舒适，容易耐受，且皮肤黏膜不易受损伤；（3）便于临床观察和护理，采用改良俯卧位时，可减轻患者腹部伤口受压，防止腹部各种管道因体位改变而受压、扭曲或脱出，确保有效引流；同时有助于护士观察患者引流及呼吸道通畅情况，方便输液、吸痰等护理操作。

总之，改良俯卧位通气能有效改善老年腹部手术后并发ALI／ARDS患者的氧合状况，对血流动力学无明显影响。但在实施改良俯卧位通气时，应制定具体的操作规程并严格遵照其步骤实施，以避免或减少相关并发症的发生。

［1］彭孝清.老年急性呼吸窘迫综合征的临床表现及治疗［J］.医学信息，2011，24（4）：2072－2073.

［2］陈海珍.俯卧位辅助通气的护理体会［J］.吉林医学，2010，31（36）：6843－6844.

［3］中华医学会急诊医学分会.急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）［J］.中国实用外科杂志，2007，27（1）：1－6.

［4］Mancebo J，Fernández R，Blanch L，et al.A multicenter trial of prolonged prone ventilation in severe acute respiratory distress syndrome［J］.Am J Respir Crit Care Med，2006，173（11）：1233－1239.

［5］Frederic S B.Current critical care diagnosis ＆treatment［M］.California：Appleton ＆ Lange，2006：148.

［6］林嘉旋，温红梅，钟月桂，等.脑卒中合并肺部感染俯卧位与侧卧位振动排痰效果对比研究［J］.护士进修杂志，2009，24（18）：1643－1644.