脾切断流术后胰漏33例分析

王连才 李德宇 高春辉 余海波 卢 冰

河南省人民医院肝胆胰腺外科 郑州 450003

2010－01—2012－01，我科对395例门脉高压症患者行脾切断流术，其中33例出现胰漏，现对患者的临床资料进行回顾性分析，以探发生胰瘘的危险因素。

1 资料和方法

1.1 一般资料 395例患者，男265例，女130例;年龄33～58岁。均为肝炎后肝硬化患者。根据不同脾蒂结扎方式将其分为二级脾蒂结扎组287例和传统脾蒂结扎组108例2组。2组患者的性别、年龄、病程及术前Child Pugh肝功能分级等临床资料差异无统计学意义。

1.2 手术方法 全麻，左肋缘下斜切口，常规结扎脾肾、脾结肠、脾膈、脾胃韧带，游离、托出脾脏。传统脾蒂结扎组:3把脾蒂钳钳夹脾蒂，在靠近脾门的2把脾蒂钳之间切断脾蒂，切除脾脏。二级脾蒂结扎组:于脾门处将胰尾略行推移，找到脾蒂分叉处的二级脾蒂间隙，解剖并游离该间隙，显露脾脏上下极血管，分别予以结扎和缝扎，切除脾脏。2组均常规行断流术并在脾床放置引流管。

1.3 胰漏判定 手术后3 d或以上，腹腔引流管中引流液淀粉酶浓度大于正常血清淀粉酶测定值上限的3倍［1］。根据胰液的漏出量，胰外瘘分为高流量瘘(＞200 mL/d)以及低流量瘘(＜200 mL/d)。

1.3 统计学分析 应用SPSS 16.0统计软件进行分析，计数资料采用x2检验。P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

术后共有33例患者出现胰漏(8.3%)，其中29例为低流量瘘，4例为高流量瘘。胰漏的发生与患者术前Child Pugh肝功能分级、肝储备功能、低蛋白血症、有无消化道出血及腹水等因素无关。二级脾蒂结扎组术后胰漏发生率(13/287，4.5%)显著低于传统脾蒂结扎组(20/108，18.5%)(P＜0.05)。术后1周内出现脾静脉血栓充填者胰漏发生率(14/25，56%)显著高于术后1周内无血栓充填者(19/370，5.1%)(P ＜0.05)。

3 讨论

脾切断流术目前仍是我国最常采用的治疗门脉高压症的重要治疗手段［3］。但若并发胰漏，其致死率为 25% ～50%［2］，严重影响患者术后的康复［4］。

正常人体胰腺每日分泌800～1 500 mL胰液，pH在7.0～8.7，胰液包括水、无机盐和胰酶，这些酶包括被激活的或未被激活的消化酶。腹腔引流液＞50 mL/d、且含大量淀粉酶(连续3 d测淀粉酶＞血清淀粉酶3倍)者，可判定为胰漏。

本组结果显示，手术方式和术后胰漏存在显著相关性。在解剖学上，胰腺位于腹膜后，胰尾指向脾门，两者关系密切。传统集束脾蒂结扎法，易造成胰尾损伤而致术后胰漏。紧靠脾门处存在二级脾蒂间隙［5－6］，采用“二级脾蒂结扎法”处理脾蒂时可很大程度上减少或避免损伤胰尾，防止胰漏发生［7］。此外，术后胰漏和脾静脉急性血栓形成密切相关。脾动脉发出2～10支到胰腺，有胰背动脉、胰横动脉、胰尾动脉、胰下动脉、分界动脉等，主要供应胰腺体尾部。胰尾部静脉有3～13支，多回流入脾静脉［8］。脾切断流术后脾动脉压力升高，如果术后再出现脾静脉血栓、甚至完全栓塞，则有可能导致胰腺体尾部充血、淤血、出血和坏死，即淤血性胰腺组织坏死。这种病变出现多在术后1周左右，具有隐蔽性。

所以，脾切断流术后胰漏的出现不仅和手术操作本身有关系，也和术后脾静脉血栓形成密切相关。术中仔细操作、采用二级脾蒂结扎法以及术后应用抗凝药物预防或延缓脾静脉等门静脉血栓形成可有效降低术后胰漏的发生率。

［1］Bassi C，Dervenis C，Butturini G，et al.Postoperative pancreatic fistula:an international study group(ISGPF)definition［J］.Surgery，2005，138(1):8 －13.

［2］杨柯.外伤性胰漏及其并发症的治疗［J］.中国基层医药，2005，(01):130.

［3］Yamamoto J，Nagai M，Smith B，et al.Hand－assisted laparoscopic splenectomy and devascularization of the upper stomach in the management of gastric varices［J］.World J Surg，2006，30(8):1 520 －1 525.

［4］王茂春，李澍，朱继业，et al.门静脉高压症患者脾切除术后持续性发热原因的探讨及处理［J］.中华普通外科杂志，2003，(01):24 －26.

［5］王连臣，张光永胡三元.脾血管解剖学研究与腹腔镜脾脏外科［J］.腹腔镜外科杂志，2008.13(3):3.

［6］荣万水，姜洪池.脾脏血管的外科解剖学研究近况［J］.中华肝胆外科杂志，1999，5(4):1.

［7］黎介寿，吴孟超，黄志强.手术学全集普通外科卷，1999.

［8］宋彬，徐隽，闵鹏秋.胰腺的血管系统［J］.中国医学计算机成像杂志，2002，8(4):6.