新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险整合的可行性分析——基于财政政策趋同视角

■薛鑫堂 何孝文 蔡 伟

一、政策背景

2012年政府工作报告中指出：加强各项社会保障制度衔接。加强社保服务能力建设，有条件的地方可对各类社保经办机构进行整合归并，有些服务可委托银行、商业保险机构代办。这一部署为整合基本医疗保险制度提出了明确要求。国家从1998年出台了城镇职工基本医疗保险制度（以下简称职工医保），2003年出台新型农村合作医疗制度 （以下简称新农合），2007年出台城镇居民基本医疗保险制度（以下简称居民医保），至此，我国基本建立了覆盖全体国民的基本医疗保险制度体系。随着城镇化进程的加快，以及户籍制度改革的逐步深入，因三个医疗保险制度人为分割造成的不同人群享受不同基本医疗保障待遇的问题日益凸显，客观上形成了统筹城乡和基本公共服务均等化的新的障碍，亟待改革。本文从公共财政政策全面趋同的角度，提出了消除公共财政政策不同点，营造良好的公共财政政策环境，进而引导新农合和居民医保整合的可行性和步骤设想。

二、全面整合的必要性分析

（一）整合是老百姓的普遍诉求和营造和谐社会的基石

依照人员身份，分别设立职工医保、新农合和居民医保分割保障的“因人设保”体制，已经不适应市场经济体制改革形成的人员身份不断变化的形势。城市与农村的户籍界限不清，新农合与居民医保的筹资标准接近，但补偿比例不同，老百姓对公平的诉求越来越强烈，医疗保障制度迫切需要改变以城市和农村划界，以不同身份设计制度的方式，实现城乡统筹运行，以便于参保人员在区域流动、身份变化、收入变动的情况下都能顺畅接续医保关系，从而营造更加和谐的社会。

（二）整合是可以革除现行体制下多部门管理的弊端

一方面，卫生部门对新农合的管理，既管医疗机构，又管医生；既管医疗经费支出，又管医疗经费申报，甚至还包括经费审核，身兼数职，难以形成有效的内外部约束和避免谋求部门利益的隐患。另一方面，社保部门和卫生部门分别管理居民医保和新农合，城乡分治，已经造成多头管理、条块分割，不仅不利于制度衔接，甚至出现争抢参保人群，诱导多头参保、多头报销，侵蚀社会保险基金的现象。

（三）整合可以较大幅度地节约行政成本

一方面，重复投入巨大。两项制度都是提供基本医疗保障服务，功能相同，但机构人员尤其是信息管理系统的建设等方面都存在重复建设、重复投入的现象，成倍增加了行政成本和运行维护费用。另一方面，由于没有形成有效的监督管理合力，给医疗领域的腐败、医疗费用的过快增长留下政策漏洞，客观上，造成了社会交易成本的上升和改革机会成本的增加。

（四）整合有利于提高医疗统筹基金的抗风险能力

两项制度的整合，可以在更大基础上发挥大数法则的统筹互济效应，避免部分县城由于城镇居民参保人数少、部分近郊区由于农民越来越少，基金自身收支平衡能力偏弱，补偿政策一收紧基金就大量结余，补偿政策一放开基金就出险的局面。

三、全面整合的可行性分析

（一）从政策制度层面看，可行

新农合和居民医保分割并存所显现出来的问题和挑战，已经引起了党和国家的高度重视。2009年3月17日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》要求：“做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接”。“有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一”。为实现两种医疗保障制度并轨，打破“医保孤岛”现象提供了政治上的依据和政策上的支持。

从制度层面看，新农合和居民医保，虽然分别面向“农民”和“城镇居民”两个不同户籍性质的人群，但在全国大部分地方已经取消了“农民”的户口划分，目前在实际操作中，人为划分不仅没有依据，更没有实际意义。此外，两项制度在征缴政策、征缴主体、待遇设置、基金筹集模式等方面虽有差异，但大同小异，制度整合具有可行性。

（二）从理论体系层面看，准行

福利经济学理论认为，国民收入总量与收入分配是影响经济福利的主要因素，国民收入总量越大、收入分配越是均等，社会经济福利就越大。因此，按照这项理论，当前在国民收入提高的基础上，应该不断增强分配的均等性。医疗保障，尤其是基本医疗保障，作为国民收入二次分配的一部分，更应当加强分配调节的杠杆作用。当年，城乡分治的二元结构，使得更多的优质医疗资源、优秀医疗技术和人才流向了城市，造成了城市居民福利水平提高明显，但农村居民福利水平提高缓慢的现象。中央高层和公共财政政策已经敏锐地意识到了这个问题，提出了公共财政、民生财政和基本医疗保障服务均等化的理念，不断增加对农民、农村、农业的投入比例。提高农民医疗保障水平的有效途径，就是消除城乡二元结构，建立城乡一体化的基本医疗保障制度体系，提高城乡公平性，促进社会总体经济福利水平的提高。

（三）从实际操作层面看，先行

新农合和居民医保整合的基础与条件已经形成，并已经在部分地方实行成功，获得很好的社会和经济效果。两项制度在基本保障原则、政府组织推动形式、个人缴费和政府财政补贴相结合的筹资形式等诸多方面都具有共性，加之随着城乡统筹发展，城乡之间的经济差异越来越小，整合的经济基础、政策制度基础已经成型。同时，经过前几年的努力，居民医保和新农合管理体系都已比较完善，机构建设已经完成，城乡居民参保的缴费标准和待遇水平的差距越来越小，整合条件已经成熟。部分地方，新农合制度设计之初，就对城镇居民开放；部分地方，在国家推出居民医保后，将新农合扩面到城镇居民。调查发现，大部分地区将新农合整合到社保部门统一管理，也有部分地方将居民医保整合到卫生部门统一管理，还有少数地方采取统一管理、统一政策制度但两项基金又分别运行管理的方法。经统计，江苏省已经有30多个县市区主动进行了整合，全国各地也都有很多成功的整合，许多问题迎刃而解，管理成本得到解决，基金运行安全得到保证，城乡居民意见得到消除，获得了较好的经济效益和社会效益。

四、全面整合的难点分析

随着我国城市化进程的加快，农民、居民和职工的身份及工作、生活的地域处于频繁变化之中，且不同身份之间的区别明显趋于模糊化，且又同处于同一个市场化（物价）社会生活环境中。新农合和居民医保，作为分别面向农民和城镇居民的国家基本医疗保障制度的组成部分，不仅难以适应人群在各种体制制度间的地域自由流动，而且没有缓解城乡二元结构现状，还从制度上又增设了一个固化二元结构的障碍，带来许多新的社会不公平和不利于和谐社会的建设。目前，部分地方政府已经开始进行了积极的尝试，江苏省已经有30多个统筹地区整合了两个险种。但全国大部分地方，由于各种原因，且两个医疗保险基金分别由不同的部门来管理，整合难度和阻力仍比较大，主要表现在以下几个方面：一是现实既得利益的障碍，一方面，《社会保险法》没有对新农合和居民医保的整合提出法制性要求。另一方面，由于新农合已经实施近10年，居民医保也实施5年有余，各级各地都已经建立起了一套完整的管理体系，从另一层面讲也构成了一整套严密的既得利益默契联盟网。二是制度设计理念的障碍。新农合和居民医保制度有很多共同点，但制度设计理念不同所带来的障碍也不容忽视。比如，新农合制度设计之初，就充分考虑了对基层医疗卫生机构的倾斜政策，逐级向下相应提高了补偿报销的比例，最基层的村卫生室获得了最高的补偿比例，国家没有掏一分钱，仅利用制度设计的倾斜政策，就从整体上扭转了基层医疗卫生机构逐步萎缩的局面，极大地促进了基层医疗卫生机构的发展。但也出现了基层医疗卫生机构为了能获得补偿，而大量替农民缴纳参合费用、利用亲情采取挂床等方式骗取补偿基金的现象。居民医保则更多地考虑了医疗服务功能在不同机构之间的划分，以及所提供医疗服务的质量，侧重点明显不同。三是管理体制模式的障碍。管理体制模式的差别，大部分源自于制度设计的不同。比如，新农合明确提出以家庭为单位自愿参合，设立统筹基金和家庭账户。但《社会保险法》提出，“城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合”，没有涉及家庭的概念。这些政策，都进一步决定了管理体制模式的建立，并进一步影响到信息管理系统的建立、个人社会保障卡或家庭卡管理模式等。

五、全面整合的步骤设想

新农合和居民医保制度整合是一种必然的趋势，我们应该顺应潮流，积极推动，但也必须认识到，整合不可能一蹴而就，应当设计出一套合理的方案，循序渐进。为此，建议从公共财政的角度，从国家权力和制度的层面加以推进，减少和排除各有关地方（部门）的阻力，从实现互通、整合相关财政和财务政策制度入手，分步骤有计划地创造趋同的内、外部条件和环境，逐步消除人为制度差异，引导全国各地方全面、主动地整合政府和社会医疗资源。

第一个步骤：争取用1年的时间，建立顺畅的基本医疗保险关系转移制度，实现基本医疗保险待遇的无缝衔接。

在基本医疗方面：一是要重点解决新农合与居民医保，包括与职工医保之间的保险关系转移问题，实现基本医疗保险待遇的无缝衔接。如大学生参加居民医保，回乡后，保险关系要转移到新农合；农村儿童在家参加新农合，到县城上学要能顺畅转移到参加居民医保；农民进城务工，要能转移到参加当地居民医保或就业后参加企业职工医保等等。二是要解决部分地区新农合与居民医保的保险年度不一致，造成的保障“空当”或“阶段性重复参保”问题，实现真正的“无缝衔接”。三是要明确即使同时参加新农合和居民医保，也不能重复报销，以化解和消除重复参保的经济推动力。

在财政政策方面：要缩小财政对新农合和居民医保补助标准的差距，为政策和标准趋同创造条件。

第二个步骤：争取用2年的时间，统一财政补助标准和政策，即调整地方各级财政补助政策，实现统筹区域内各级财政对新农合和居民医保的补助标准、补助政策趋同甚至完全一致。应当指出，财政政策的趋同，必须坚持待遇水平不降低的基本原则，即标准低的向标准高的靠拢，而不能反向操作。

财政政策，在下级争取自身利益最大化中起到了一个政策导向的作用，甚至是重要的“指挥棒”作用。财政补助政策和标准的差异，尤其是上级财政补助政策、标准和资金量的差异，往往可以决定地方是否整合，是否分别管理，以争取更多的上级补助资金。

目前，不仅新农合和居民医保的缴费标准不同，各级财政的补助标准和政策也不一致，财政部门内部也往往由不同的人或部门分管。部分区划调整的地区，甚至在一个统筹区域内，由于财政负担能力或历史原因，还出现多个参保、补助标准；部分地域或人群推进不同步的地区，一个制度内还有不同的保险年度，由不同的内设机构分别使用不同的系统分别进行管理。

财政政策和补助标准的趋同，不仅可以消除整合的障碍，更可以起到创建良好的外部环境的作用。

第三个步骤：争取用3年的时间，拉平医疗保障待遇，即重点实现农民、居民虽然参加不同的保险，但缴费标准相同、报销范围和比例等均相同，至少是没有明显的差距，从而消除新农合和居民医保在待遇上的差异。

同时，在财政政策方面，用2年的时间，研究并制定出统一的基本医疗保险财务、会计制度，并在第3年推广适用，改变目前新农合有专门的财务会计制度，居民医保可以套用社保基金会计制度进行核算的做法。从保障待遇和基金核算两个大的方面，实现趋同，进而为其他方面的趋同创造条件和基础。

第四个步骤：争取用4年的时间，逐步统一相关的卫生医疗制度，即重点根据新农合和居民医保的不同特点，从基本医疗服务提供、药品目录、村镇卫生医疗机构建设、体检等各个方面，消除新农合和居民医保之间的不同或差距。由卫生部门牵头消除卫生医疗专业方面的差距，由人力资源和社会保障部门负责消除医疗保险制度方面的差距；其他差距，可以暂时自行决定，留待整合时自动消除。

第五个步骤：争取用5年的时间，实现基本医疗保障制度的更高层次的统筹，即促使实现市级统筹，甚至省级统筹，用更高层次的统筹来倒逼提高各地整合动力。整合和提高统筹层次，还要考虑确保实现地域间保险关系随人员流动而自由流动、转移和接续，包括异地就医的医疗费用可刷卡结报等。

在国家政策方面：建议调整新农合和居民医保自愿参保政策，改为强制参保，但对缴费参保和不缴费参保采取不同的保障比例，以确保公平。

以上5个步骤，尤其是前三个步骤，通过财政政策的先行并趋同，已经为整合营造了良好的内外部条件，必将起到很好的政策引导和示范作用。★