医疗损害赔偿纠纷的调解机制

王 莉

(中国人民解放军95890部队 电教资料室,湖北武汉 430030)

近几年来,干扰医疗秩序、聚众冲击医院、甚至是殴打医务人员的恶性事件层出不穷,如2009年轰动一时的福建省南平市“6·21”医患纠纷,医患双方大打出手,最后事件甚至发展成医院医务人员到当地市政府门口集体上访;2010年江苏省张家港市第一人民医院门前因一名患儿在输液过程中死亡致千余名群众集聚祭奠死者;2011年1月31日上海新华医院医患冲突导致10名医护人员被刺其中6人伤重。上述事例算是其中比较激烈的,其他形式较为“温和”的“医闹”更是屡见不鲜。这些医患纠纷的背后往往是职业“医闹”从业人员在推波助澜,协助患者或其亲友向医疗机构索要钱财,正是由于存在“小闹得小钱,大闹得大钱,不闹不得钱”的众多成功个案,以致于医患纠纷陷入恶性循环,在纠纷发生后患者及其亲友均倾向于不采用正常的合法手段获得赔偿,而是用“医闹”的形式迫使医院或政府妥协让步。应该说,这种“医闹”具有很鲜明的中国特色,形成的原因较为复杂,包括中国传统的“人命大过天”思想背景、老乡情结、同村乡土观念、医疗人员的职业道德水平、政府的维稳压力等等。因此缓解医患纠纷、建立符合中国国情的医疗损害赔偿纠纷的调解机制是一个系统的工程,需要全社会的群策群力。

一、现阶段我国医疗损害赔偿纠纷的特点

1.医疗损害赔偿纠纷的专业性强,医患之间信息不对称

医疗行业是一个极为专业的领域,不仅涉及专业的医疗技术知识,而且还涉及到大量关于医疗行业的法律、行政性法规、部门规章、规范性文件,因此不具备相关医学、法学的跨学科的知识背景,一般人很难对医务人员的行为作出是否具备合理性的评判,无法确定医务人员的行为与损害后果之间的因果关系。再加上现代医学日新月异,医学本身亦有许多未有定论有待进一步探索的问题,而且患者之间亦有病情和个人体质的差异,因此对医务人员行为的合理性作出判断不能不依靠相关专家的鉴定意见,应该说这是无法避免的。而由于这种信息的不对称,导致医患之间事实上在纠纷中的地位是不平等的,这自然是来源于双方各自对于信息量的掌握多少具有明显的差异所造成的。医学领域对于普通人而言是一个相对封闭对外界而言无法准确感知的区域,对患者及其亲友而言,显然具有不透明感,由此容易产生不信任感,由于自身不了解,处于相对弱势的地位,因此较易感觉自己受到不公平的对待而产生纠纷。

2.医疗损害赔偿纠纷的专业性导致对专业鉴定意见的依赖,因此纠纷解决所需的时间较长,费用较高

在《中华人民共和国侵权责任法》(以下简称《侵权责任法》)实施以前,医疗事故鉴定通常是确定医疗机构是否存在过错及与损害后果之间是否存在因果关系的前提条件。根据《医疗事故处理条例》第二十一条及第二十二条的规定,先由设区的市级及省、自治区、直辖市直接管辖的县(市)医学会进行首次医疗事故技术鉴定,如果当事人不服,还可以向省、自治区、直辖市医学会申请再次鉴定。而作为国家级的中华医学会在必要时亦可以进行医疗事故鉴定。可见,医疗损害赔偿纠纷如果未能通过事前的的调解解决,那么就至少要进行首次的医疗事故技术鉴定,其中一部分当事人还会选择再次鉴定,当然由中华医学会进行的鉴定就比较少见。而在未能鉴定为医疗事故的情形下,患者一方很可能就会选择进行医疗过错鉴定,形成医疗损害赔偿纠纷特有的“二元化”鉴定体制。由于需要鉴定,因此需要提交相关病历资料作为鉴定材料,如果患者一方对病历资料的原始性、真实性、完整性提出质疑,在这种情况下,就有可能要进行笔迹和书写时间的鉴定,如此一来,纠纷就无法在短时间内得到解决,很多医疗损害赔偿纠纷的解决都要在一年以上。另外,医疗事故鉴定或者医疗过错鉴定的费用普遍较高,从各地的标准来看,均要数千元,因此对于家境不宽裕的患者来说,显然是一笔不小的负担。当然,在《侵权责任法》实施以后,这种情况就会有所减少,因为不需要再做医疗事故鉴定,时间和费用均大大节约,但仍比一般人身损害案件耗时费钱,而且由于取消了医疗事故鉴定,少了一个再次鉴定的环节,也就是说,对于司法鉴定机构作出的医疗过错鉴定,不能仅因为一方不服就能提起再次鉴定,只能依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》关于重新鉴定的规定,适用比较严格的标准,这样一来或许可以避免面临相互矛盾的鉴定结论无从选择的局面,但在另外一方面,也可能会由于鉴定机构缺乏足够的权威性而激化双方的矛盾。

二、当前我国医疗损害赔偿纠纷的调解现状

根据目前各地的实践情况来看,主要存在以下几种调解模式。

1.行政调解

作为医疗机构的主管部门即当地的卫生行政部门,在医疗损害赔偿纠纷发生后主持双方调解自然是其管理职能的一种延伸,也是其应尽的义务。如果由卫生行政部门居中处理,由于其负责医疗机构的设置审批、执业登记和校验、评审及对医务人员资格认证、行政处罚,因此其对于医疗机构及医务人员而言具有较高的权威,亦拥有充分的行政资源,对于能够最大限度地查清损害事实及保证医疗机构能够及时依法承担赔偿责任,都是极为有利的。但是在另一方面,由于卫生行政部门是医疗机构的管理部门,且我国目前的医院组成仍是以公立医院为主,因此卫生行政部门与医疗机构及医务人员难免存在千丝万缕的关系,如果无法保证其能够严守中立,其调解的客观性和公正性难以保障,患者就无法信任其主持调解的成效。

2.人民调解

根据《中华人民共和国人民调解法》(以下简称《调解法》的规定,人民调解委员会的性质是群众性组织,通过说服、疏导等方法,促使当事人在平等协商基础上自愿达成调解协议,解决民间纠纷,不收取费用,其工作由司法行政部门负责指导,其经费和办公条件主要由于县级以上政府、村民委员会、居民委员会和企业事业单位保障和提供。

从各地的实践来看,通过一般的人民调解委员会对医疗损害赔偿纠纷进行调解的效果并不是很好,主要还是因为一般的人民调解委员会缺乏具备较深医学素养的专家所致,因此针对专业性较强的医疗损害赔偿纠纷就无从下手,当事人亦对调解的成效没有信心,因此不愿意由一般的人民调解委员会来调解,医疗机构更是如此。针对这种情况,专业性较强的医疗纠纷人民调解委员会(以下简称医调会)就应运而生,如天津、山西、江苏等地均设立医调会,而且纠纷解决的效果较好,如天津市在2009年2月1日成立医调会后至当年底,共接待咨询1029件(次),达到化解矛盾效果的有272件(次),而在受理的155件医疗损害赔偿纠纷中,调解完结 129件,其中调解成功110件,当事人自愿终止18件,调解不成1件,调解成功率达85%。苏州市自2006年成立和协医患纠纷调解中心(苏州市医调会前身,2009年在其基础上成立苏州市医调会)至2009年,在不到三年的时间里,该市医患纠纷专业调解机构共受理医疗调解案例421件,成功调解350例,成功率83%。之所以取得较好的成效,主要还是因为有制度上的保证,当地政府用地方政府规章或者地方性规范文件的形式确认医疗损害赔偿纠纷第三方调解的地位,对调解的相关事项作出详细的规定,并且最关键的是对其经费来源作了明确的规定,如《河南省医疗纠纷预防与处置暂行办法》规定医调会的工作经费和调解员的补贴费用由同级政府财政、社会捐助、公益赞助等共同予以保障,也可通过全省推行医疗责任保险统保方式予以解决。《天津市医疗纠纷处置办法》及《浙江省医疗纠纷预防与处理办法》均规定医调会的工作经费及人民调解员的报酬补贴由财政予以解决,这对于不收取调解费用且没有其他收入可言的医调会来说是至关重要的。这样一来就能使医调会的维持运作有持续性,能够健康地发展,一方面可以不断完善医调会调解的能力,另一方面亦能增强当事人对医调会调解的信心,从而进入良性的循环。医调会的医疗损害赔偿纠纷调解模式具有以下几个优点:

一是具有一定的中立性,容易获得双方当事人的信任。医调会属于群众性组织,其接受地方司法行政部门工作上的指导,但双方并无明确的隶属关系,与卫生行政部门更无隶属关系,经费亦大多是由政府投入,与医疗机构、卫生行政部门、医疗机构投保的保险公司均无利益关系,因此在主持调解工作时较能保持客观的态度,不容易偏袒其中一方。

二是具有相当的权威性。虽然医调会这种新鲜事物在诞生之初是依据地方政府规章和地方规范性文件,但《调解法》在附则部分规定乡镇、街道以及社会团体或者其他组织根据需要可以参照本法有关规定设立人民调解委员会,调解民间纠纷,上述规定就使医调会这种新型的人民调解组织具备了法律地位。而且医调会虽然性质是群众性自治组织,但在工作上接受司法行政部门的指导,其业务指导由基层人民法院负责,经费中亦有很大一部分来源于财政拨款,故其具有一定的官方背景,因此其调解程序相对比较规范,对其工作上的监督和管理相对容易,而且负责调解的均是具备相关学科知识背景如法学、医学、甚至是保险方面的人员,专业性不容置疑,其职业操守较为有保证,不容易出现违法乱纪的事情。

三是具备公益性。其进行调解不收取费用,对于那些收入比较低无力承担维权费用的当事人而言,犹如雪中送炭,使得其容易接受医调会的调解,降低其对调解的抗拒心理。

四是调解程序的法定性。由于医调会是依法成立,其程序是有明文规定的,因此充分保证了其调解的公开、公平、透明。

五是调解协议具备可执行力。根据《调解法》的规定,经人民调解委员会调解达成调解协议后,双方当事人可以自调解协议生效之日起三十日内共同向法院申请司法确认,法院应当及时对协议进行审查,依法确认协议的效力。法院依法确认调解协议有效,一方当事人拒绝履行或者未全部履行的,对方当事人可以向法院申请强制执行;即使调解协议被确认无效,当事人仍可通过人民调解方式变更原调解协议或者达成新的调解协议,也可以向法院提起诉讼。

六是调解程序的便捷性。调解相较于仲裁、诉讼等争端解决方式而言,程序更为简单,能在较短的时间内解决纠纷,不容易激化矛盾。

七是赔付的及时性。根据各地的相关规定,医调会的调解协议与医疗责任保险赔付相衔接,保险理赔机制和人民调解机制相结合,调解协议确定的赔偿数额应作为医疗责任保险承保公司的理赔依据,这样一来,只要医患双方能够达成调解协议,协议所涉及的赔偿金额就比较容易到位。

正是由于医调会具备这种独立、透明、快捷、低负担的优越性,因此是目前国内第三方调解模式中最为普遍采用的一种。我国司法部、卫生部、保监会根据各地医调会所取得的成绩和经验,于2010年1月8日下发《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》(司发通〔2010〕5号)(以下简称《意见》)的要求,要求各地设立专业性的医疗纠纷人民调解委员会,并要求吸纳具有医学和政法背景的离退休人员、保险专业人员、人大代表、政协委员、社会工作者作为人民调解员的人员组成。鼓励医疗纠纷人民调解委员会通过吸纳社会捐赠、公益赞助等符合国家法律法规规定的渠道筹措工作经费。

3.专业调解机构调解

专业调解机构的出现与医疗责任保险的推广是密切相关的,医疗损害赔偿纠纷所涉及的赔偿往往是数十万甚至是上百万,而且在《侵权责任法》实施以后,由于不再适用医疗事故的赔偿标准,全部统一适用人身损害赔偿标准,因此赔偿金额较之以前无疑是增加了,这对于医疗机构而言,无疑是一笔沉重的财政负担,因此为了缓解医疗机构的赔偿压力,亦为了较好缓解医患之间的矛盾,采用责任保险的方式分担风险是一个较为通行的做法。在世界范围内,医疗责任保险亦成为许多发达国家普遍采用的降低医疗风险的手段之一,如日本、美国就是其中做得较为成功的例子。因此,卫生部、原国家中医药管理局、中国保监会在2007年下发了《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》(卫医发〔2007〕204号),要求各地积极推动医疗责任保险,以达到“化解医疗风险,保障医患双方合法权益,构建和谐医患关系,促进医学科学发展”的目的。

从各地的实践情况来看,主要有以下模式:一是由保险代理机构负责医疗责任保险参保、建立医疗纠纷调解及保险赔偿处理机制、协助保险理赔等事宜,如甘肃;二是由专业性的医疗纠纷调解机构负责医疗损害赔偿纠纷的调解,并与保险公司紧密合作,提供调解、理赔一条龙服务,如北京;三是由专门的医院管理公司负责调解医疗损害赔偿纠纷,其特点在于不仅事后负责医疗纠纷的处理,事前还会参与医院平时的管理,提供医疗风险管理的服务如,如山东。

由专业调解机构负责医疗损害赔偿纠纷的调解,其不足之处在于其中立性难以得到保证,其调解的操作流程没有统一的标准,存在不规范性,容易出现损害当事人权益的情形,而且相关政府部门的监管亦不容易到位。

4.诉讼调解

从各地法院的司法实践来看,针对医疗纠纷的调解,具有以下几个特点:

(1)依靠第三方力量的协助,并且与第三方力量形成良性的互动。其形式包括请求当地医学会、卫生行政部门、医疗纠纷调解组织帮助调解,或者聘请具有高级职称的退休医师担任人民调解员驻院调解,或者建立医疗鉴定专家咨询信息库,为法官在医疗损害赔偿案件的调解提供专业意见。而法院在调解的过程并不是简单地将案件移交给第三方处理了事,而是会对第三方的调解工作进行指导,并且双方还会定期召开联席会议,旁听对方的案件审理或者调解,建立固定的沟通、交流机制,形成人民调解、行政调解、司法调解“三位一体”的多元化的医疗损害赔偿纠纷调解机制。

(2)为了及时消解矛盾,将纠纷止于诉前,当有医疗损害赔偿案件起诉至法院时,法院先不立案,在征得双方当事人的同意下进行调解,并且如果当事人申请进行鉴定,由医院一方先垫付鉴定费用,通过人民调解组织委托鉴定,待鉴定结果出来后再进行调解,即使最后调解不成,鉴定结果亦可作为诉讼证据使用。这样一来,就大大节省了诉讼程序,节约了当事人因为诉讼、鉴定而支出的时间和精力,既有利于纠纷的顺利解决,亦有利于减轻法院日益沉重的审判压力。

(3)调解的形式包括诉前调解、诉中调解、诉后调解,涵盖立案、一审、二审、执行、再审、申诉、信访的整个法院诉讼工作的各个环节,最大限度实现案结事了,定纷止争,消除社会不稳定因素。

三、关于完善我国医疗损害赔偿纠纷调解机制的几点建议

1.从目前的实践情况来看,医调会的调解模式是较为可行并且值得推广的一种诉前调解模式,因此有必要在制度上对其再进行细化的规定。

(1)进行诉前强制调解的尝试。规定当事人在向法院起诉之前,必须先经过医调会的调解,未经过医调会的调解,不得立案。只有使调解成为一项必经的程序,才能使其效用发挥至极致,而且亦提高其权威性。

(2)对于医调会的调解期限作出规定,以免久调不决,损害患者一方的利益,在规定的调解期限内双方当事人如果无法达成协议,则终止调解,由当事人向法院起诉或选择其他解决方式。

(3)考虑到医疗损害赔偿纠纷的跨学科性、复杂性、专业性,医调会的调解可以尝试类似法院的合议庭制,采用具备法律专业人士、医学专业人士、普通民众各一名的组合,这样既能对纠纷提出专业的法律和医学的意见,亦能使调解的过程充分体现普通民众的意志,实现专家意见和民众意见的平衡,使得调解的过程更加客观、公正。

(4)建立医调会人员的奖惩机制,明确违反调解程序的调解员所应承担的责任,鉴于调解员的公益性,可以是否实际损害当事人的利益为标准分别处理,使得调解员的权责明晰,才会减少损害当事人利益的情形出现,亦有利于调解员对于自身权益的保护。

2.政府部门应尽量超脱于纠纷的解决,在医疗损害赔偿纠纷发生时,应确实履行自己的法定职责,不能因为出于维稳的目的而纵容患者的不理智行为,更不能在患者或其亲友“医闹”之后马上对其提出的不合理要求妥协退让,如在2009年的福建省南平市“6·21”医患纠纷中,当地政府迫于患者“医闹”的压力,对医院施加影响,要求其先行赔付21万,这样做必然会损害法律的权威及政府的威信。政府部门应该劝说甚至是动用必要的强制手段迫使患者或其亲友先通过正常途径解决纠纷,而不能变相鼓励“医闹”这种不正常的解决方式,因为这样的处理结果对于医院一方而言未必公平,对于那些通过正常途径解决医疗损害赔偿纠纷的患者及其亲友更加不公平。在一个肌体健康的社会里,是不能让老实人吃亏的,否则只能使医患之间的关系更加对立,医疗损害赔偿纠纷的发生更加频繁。因此,对于扰乱医疗机构正常工作秩序,侮辱、诽谤、威胁、殴打医务人员,或者侵犯医务人员人身自由、干扰医务人员正常生活的行为应该严肃处理,促使患者通过合法的途径解决纠纷。

3.规范医疗过错鉴定的机制。在《侵权责任法》出台之后,由于不再进行医疗事故的技术鉴定,因此医疗过错鉴定必然会成为解决相当部分医疗损害赔偿纠纷的必经程序,其对于双方当事人的重要性自然是不言而喻的,对于双方权益的影响可谓举足轻重。而目前我国的医疗过错鉴定主要是由司法鉴定机构负责,对于技术含量极高的医疗损害赔偿纠纷,普通的鉴定人是否能胜任确实令人担忧,根据笔者审判的经验,司法鉴定人并不是完全依靠自己的知识背景,而是需要向相关学科的专家咨询,这样的鉴定结论就并非完全系该鉴定人的意见,结论的可信程度则有待。所以对于医疗过错鉴定的人员构成和流程或应做更详尽的规定,以提高其公信力。

[1]李晓.苏州市医患纠纷人民调解委员会成立八成多纠纷成功调解[N].苏州日报,2009-8-5(02).

[2]甘肃省卫生厅关于印发《甘肃省实施医疗责任保险工作方案(试行)》的通知,甘卫医管发[2010]452号.

[3]张云林,张杏玲.北京医疗纠纷第三方调解援助及探讨[J].中国医院,2009,(2).

[4]杜海岚,高树宽.第三方处理医疗纠纷实践探索.http://medicine.people.com.cn/GB/133263/9169145.html,2009-4-21.

[5]刘岚.健全诉讼非诉衔接机制鼓励各方参与纠纷解决[N].人民法院报,2009-8-10.