五官科护理文书书写缺陷及对策

杜莹 辛未

护理文书书写主要包括体温单、医嘱单的记录和一般患者、危重患者及手术患者护理记录等［1］。护理记录也是护士对人的生理、心理动态变化实际护理的效果，用医学术语加以整理和记录。护理文书是护理人员在发生医疗纠纷时保护自己的重要依据，是衡量护理质量的标准。为适应新的护理模式和《医疗事故处理条例》的要求，减少护理病历缺陷引起的纠纷，现将五官科专科护理文书书写缺陷和对策分析如下:

1 缺陷

1.1 体温单 眉栏项目填写不全，体温、脉搏、呼吸时间记录不准确，虚填体温、脉搏、呼吸、高热护理不规范，物理和药物降温体温曲线未体现。与医疗记录不一致，患者请假外出未记录，漏写入院、出院、转入转出死亡时间，未记录血压、体重。

1.2 医嘱单 临时医嘱执行时间记录错误，医生开具医嘱时间与护士执行时间不符，字迹潦草不清楚，常见刮、涂现象，皮试未执行又签名。眼科术前准备左、右眼剪错睫毛，眼药水点错眼睛。权限和职责不清楚，未体现“谁执行、谁签名、谁负责”。

1.3 护理记录单:

1.3.1 护理记录单表格填写重复累赘，已在表格中打勾后又重复描述，未起到简化记录的目的，还有些记录的措施与护理问题无关。

1.3.2 缺乏及时性和准确性;书写不及时，未做到“实时性”记录。入院评估不准确。抄袭医生的，未实际从患者那里采集病史，患者有现存的护理问题也未评估到(例如视力模糊)。

1.3.3 医嘱和护嘱没有明显区别，医嘱体现的是药物的用法剂量，护嘱体现的是执行的具体方法。例如:慢性鼻炎患者为解决患者鼻孔通气问题;护嘱为:石腊油滴鼻3次/d，一侧两次，滴鼻后取仰卧头低位，使下颌或鼻孔垂直朝天花板，保持5～10 min后起床。

1.3.4 职责欠明确:上级护士对入院评估的审核未起到质控检查把关作用，审阅签名不及时、不负责，有些错误未修改，仅签名而已。患者出现不良反应未及时观察记录，特别是药物不良反应，应该观察、记录，并填写药物不良反应表报到药剂科。

2 原因

2.1 个别护士工作责任心不强，护理安全意识淡漠，工作松懈，敷衍了事，病情观察不认真，不仔细，执行了某项护理措施后不及时记录，放到下班后在办公室回忆性记录。

2.2 缺乏专科特点，如果有专科问题一定要填写专科护理单。

2.3 护理人员紧缺、老龄化:护理人员不足年龄老化，工作量大，护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用大量的时间与精力，而且重复记录越多，越容易出现失误，使护士身心疲惫。

2.4 法律意识不强，缺乏自我保护意识:护理病历是医院的重要档案资料，是护理人员临床实践和住院患者病情发生、发展全过程的原始记录，是法律效力的资料，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象，忽视潜在的法律问题，对一些可能引发的护理纠纷认识不足。

3 对策

3.1 加强护士专业知识的培训［1］，科室有计划分步骤，对各级护士专业培训，加强常见疾病的护理评估，病情观察，治疗要点，护理措施及技能培训。

3.2 提高护理文书书写水平 科内组织讲课，针对存在问题进行分析，提出解决方法，并将书写规范的护理文书在科室讲评。

3.3 加强护理病历的质量检查 完善科护士长、组长护理质控人员对护理文书质量制订制度，科室组织质控小组分层负责，每日进行抽查，发现问题及时解决。

3.4 加强法律、法规知识学习，提高风险意识［2］。

法律法规是医务工作者的生命线，根据我国相关法律要求，医疗护理记录在患者诊治过程的同时，也是法律证据的线索存在。组织护士学习《医疗事故处理条例》、《护士条例》相关法律、法规，使护士认识到法律不因为工作辛苦繁忙而免去责任。自觉认真书写护理记录单，真正理解护理记录的举证作用和维护护患双方合法权益的意义，搞高风险意识［3］。

［1］王岩，张丽华．临床护理记录规范化书写指南．第四军医大出版社．

［2］凌云霞，杨顺秋．2010年最新护理文书书写基本规范实用手册．人民卫生出版社．

［3］刘鑫．护理执业风险防范指南．人民军医出版社．