小康型乡镇医院实施阑尾炎病种临床路径的现状分析

韩 锋，沈恒山，王建良，陈伟红，戴俊忠，丁厚中

我国卫生部有关专家研究制定了22个专业112个病种的临床路径［1］，是针对某一疾病在总结前人成熟技术和成熟经验的基础上建立一套标准的流程路线，是指引医生实施诊疗行为的路线，起到规范指引医生诊疗行为、降低医药成本和医疗收费、保证医疗质量和医院质量、加强医院管理等作用［2－4］。江苏省昆山市已在江苏乃至全国率先实现了小康，我院作为中国小康的样板城市的乡镇卫生院，从2010年开始实施“急性阑尾炎病种临床路径”方案，包括急性阑尾炎及慢性阑尾炎手术治疗临床路径的实施，现就实施效果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月—2011年11月我院收治的手术治疗的阑尾炎患者185例为研究对象，均实施阑尾炎病种临床路径，其中男90例，女95例;年龄8～82岁。

1.2 方法 总结分析患者的疾病种类、术前检查、误诊或漏诊原因、手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用和预后情况。

2 结果

185例患者中，急性化脓性阑尾炎123例，急性单纯性阑尾炎30例，坏疽性及穿孔性阑尾炎21例，慢性阑尾炎11例。术前检查:123例患者查血常规、尿常规、心电图;90例患者查腹部B超，14例 (15.6%)提示阑尾炎、腹腔积液、包块;78例查腹部平片，3例 (3.8%)提示肠腔积气、积液。术中及术后7例患者误诊或漏诊，其中2例右侧异位妊娠破裂出血、1例术中探查示右半结肠肿瘤行结肠癌根治术，1例右侧腰部带状疱疹病毒感染，1例阑尾类癌 (早期)，1例出现右侧肾积水及右侧输尿管扩张，1例阑尾周围脓肿。手术时间15～100 min，平均45 min;术中出血量10～200 ml;住院时间4～10 d，平均6.5 d。住院费用2 980～4 560元，平均3 650元;其中治疗费用1 320～1 580元，平均1 410元;用药费用450～1 560元，平均980元。预后:115例4～5 d痊愈出院，62例6～7 d痊愈出院，3例出现切口感染、2例切口脂肪液化术后8～12 d痊愈出院，1例腹腔残余脓肿、1例炎性肠梗阻12～14 d痊愈出院，1例粪瘘19 d痊愈出院。

3 讨论

3.1 阑尾炎误诊率较高，阑尾炎是外科最常见疾病，其病因是阑尾腔阻塞、细菌入侵。按临床病理分为4种:急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿。阑尾炎病种临床路径适用于前3种的手术治疗，在我院实施此病种临床路径过程中，有7例患者中止临床路径的实施，退出临床路径原因主要有:漏诊、误诊、术后出现并发症。右半结肠癌［5－6］、右侧异位妊娠破裂出血、腰部带状疱疹病毒感染 (早期)、阑尾类癌 (早期)、右侧输尿管结石及阑尾周围脓肿等，与急性阑尾炎不易鉴别。临床上缺乏确诊阑尾炎的实验室检查，阑尾炎的诊断主要是根据病史、腹部体征、实验室检查及临床医生的经验，即使予以腹部CT或磁共振检查等先进仪器检查也难以确诊，尤其慢性阑尾炎，X线钡剂灌肠透视观察充盈情况及钡剂残留诊断，确诊也较为困难。

3.2 术后患者住院时间长短不一，有多种原因。患者住院延长，医疗费用增长;人为因素;家属陪同，影响家庭生活节奏，认为浪费人力、物力、财力;对患者疾病缺乏规范化治疗，医护人员不能有效地观察手术切口愈合情况、胃肠功能的恢复。患者对疾病规范治疗的理解及配合需要全体医护人员解释，说明临床路径的重大意义及需要。身体条件好、手术过程顺利、恢复较快的病例住院时间缩短，节省了医疗资源;病情重、体质差的患者可适当延长住院时间，及时处理术后并发症。针对该病种术后一级护理，适当调整为老年患者、儿童及体质较差患者，能减轻医护人员的工作量，同时提出了恢复快的患者，建议阑尾炎临床路径实施缩短住院时间，减少患者在医院的医疗费用，体现出“以人为本、以病人为中心”的服务理念。

3.3 同样实施此病种临床路径，住院费用相差较大，尤为突出的是用药方面。病种临床路径实施方案之初还未提出术后抗生素的规范用药，但在2011年下半年卫生部提出“抗生素专项整治”，将术后的药物治疗 (尤其抗生素)列入阑尾炎临床路径实施方案，包括用药的品种、规格、剂量、使用的时间等，规定停止使用抗生素的指征，如术后体温恢复正常、腹部体征除切口疼痛外无其他阳性体征、复查血常规观察白细胞计数及其分类无明显异常情况等。本研究认为，阑尾炎术后患者体质较好，无发热及腹部异常体征，血常规检查均正常，可停用静脉滴注抗生素，可适当口服抗生素预防感染。住院费用的差距主要是术后药物的应用，要杜绝滥用抗生素、过度检查、过度治疗，做到合理检查及合理治疗。

3.4 术前检查中行B超检查按具体情况而定［7］，以该病种临床路径实施方案，术前B超检查不作统一规定，术前B超检查不能确诊急性阑尾炎或慢性阑尾炎，但术前腹部B超检查能排除回盲部肿瘤、阑尾脓肿、右侧泌尿系疾病;对女性、老年、儿童阑尾炎患者应适当术前做B超检查，以排除一些易误诊的疾病。目前，阑尾炎疾病还没有仪器能确诊，这也是阑尾炎误诊率较高原因之一。

临床路径的实施，使得医疗行为规范化，而不是机械化，结合患者的实际病情，灵活调整诊疗措施，制定特殊患者个体化的诊疗方案，发挥医生的主观能动性。

本研究人为因素较多，病患间个体经济条件差别大，存在一定的不足及局限性，建议在今后工作中适当优化诊疗过程，细化临床路径实施流程，充分发挥医生的主观能动性，节省医疗资源，减少医疗成本。根据病情的需要增加必须的医学检查，适当调整治疗方案，减少误诊、漏诊，为患者提供更好的医疗服务。

江苏省昆山市连续多年排名中国百强县之首，在江苏乃至全国率先实现了小康，作为中国小康的样板城市的乡镇卫生院是基本医疗卫生实践的重要机构，肩负着我国广大农村居民医疗卫生保健重任。本研究为“十一五”国家科技支撑计划重点项目“不同类型乡镇卫生院科技综合示范及相应产品开发”项目“小康型乡镇卫生院技术集成综合示范四”课题东部沿海发达地区系列研究报告之一，根据近几年来我院推行和实施国家卫生部的临床路径工作中以阑尾炎临床路径实施的经验，深刻体会到实施的临床路径对医疗规范、节约费用都大有益处，值得在乡镇医院全面实行，同样，对实现我国政府全面建设小康社会目标具有重要意义。

1 卫生部.关于开展临床路径管理试点工作的通知 ［Z］.卫医政发〔2009〕116号.

2 王影.实施临床路径管理 促进医疗质量和效率的提高［J］.中国医药指南，2012，10(10):408－410.

3 戴力辉，赵亮，姚园，等.对公立医院改革背景下临床路径管理模式的若干认识与思考［J］.现代医学管理，2010，36(3):12.

4 杨景玉，高琳琳，胡颖新，等.基于消化性溃疡临床路径的健康教育及其实施效果分析［J］.中国全科医学，2010，13(1):83.

5 张永旺，王健.结肠肿瘤误诊为急性阑尾炎原因分析 ［J］.河北医药，2012，34(16):2431－2432.

6 徐文样，邓等良.右半结肠肿瘤误诊为阑尾炎的临床分析［J］.医学信息，2010(5):1470－1471.

7 周晓敏，温莉婷.急性阑尾炎患者171例超声诊断与鉴别诊断临床分析［J］.陕西医学杂志，2012，41(8):1085－1086.