根治性膀胱切除术后早期再次手术原因分析

王声政，陈凌武，林焕懿

(1.郑州大学第一附属医院泌尿外科，河南郑州450052;2.中山大学附属第一医院泌尿外科，广东广州510080)

根治性膀胱切除术后早期再次手术原因分析

王声政1，陈凌武2，林焕懿2

(1.郑州大学第一附属医院泌尿外科，河南郑州450052;2.中山大学附属第一医院泌尿外科，广东广州510080)

目的 探讨根治性膀胱切除术后早期再次手术的原因。方法 回顾性分析1996年1月至2007年12月根治性膀胱切除术227例，其中术后早期(30 d内)再次手术患者17例(7.5%)，男性14例，女性3例，平均年龄56岁。肠道相关的并发症6例，输尿管代膀胱瘘合并阴道瘘1例，切口感染6例，切口裂开4例。结果 机械性肠梗阻2例，行小肠部分切除端端吻合术;早期粘连性肠梗阻1例，行肠粘连松解术;回肠吻合口瘘合并回肠新膀胱尿瘘1例，行回肠部分切除再吻合和回肠新膀胱修补术;乙状结肠吻合口瘘1例，行结肠造瘘术后出现小肠瘘经6次手术治愈;直肠瘘合并尿瘘1例，行结肠造口和输尿管代膀胱再吻合术;输尿管代膀胱吻合口瘘并阴道尿瘘1例，经充分引流后无效，行输尿管代膀胱再吻合术;伤口感染6例、伤口裂开4例，均经二次清创缝合治愈。失访2例，15例随访1个月～10 a，平均42个月。术后肿瘤转移死亡2例，肾功能恶化需长期血液透析1例，余12例病情稳定，生活质量满意。结论 根治性膀胱切除术后早期(30 d内)易出现并发症需再次手术，围手术期及时再次手术可减轻患者痛苦和改善生活质量。

膀胱癌;并发症;再次手术

根治性膀胱切除术常涉及胃肠外科、泌尿外科，手术较为复杂，围手术期并发症发生率较高，部分患者早期需要再次手术治疗，特别是尿流改道术后使再次手术变得复杂、难度大。回顾性分析1996年1月至2007年12月的根治性膀胱切除术227例，其中早期再次手术17例，分析再次手术的原因及可能的防治方法，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 入组17例患者，男性14例，女性3例;年龄38～70岁，平均年龄56岁。术前均以无痛性血尿就诊，病史平均2.5(0.5～8)个月。1例9个月前因肾盂癌行肾盂癌根治性切除术，1例6个月前因膀胱癌行膀胱部分切除术，2例有膀胱切开取石手术史。术前行B超、CT、IVU检查以及膀胱镜活检证实为膀胱恶性肿瘤，输尿管扩张4例。病理结果示尿路上皮癌14例、鳞癌2例、腺癌1例。按2002年UICC的TNM肿瘤病理分期T28例、T34例、T43例、2例未提示肿瘤浸润深度，其中淋巴结阳性3例。围手术期并发症定义为术中以及术后30 d以内发生的并发症。手术采用下腹部正中切口，男性患者常规切除膀胱、远端部分输尿管、双侧精囊和前列腺，女性包括膀胱、子宫、双侧卵巢和阴道前壁。尿流改道方式采用回肠膀胱12例、原位回肠新膀胱2例、乙状结肠新膀胱1例、可控结肠膀胱2例。

1．2 围手术期再手术前的症状表现和诊断 2例术后第1天即有明显的腹胀、腹痛，呕吐大量胃液及胆汁，腹部不对称性膨隆，诊断为机械性肠梗阻。1例术后第9天起出现腹痛、腹胀，症状时轻时重，保守治疗无效，腹部X线平片提示液气平面，诊断为粘连性肠梗阻。1例伤口拆线时出现粪渣样液体排出并伴有切口引流液逐日增多，经口服亚甲基蓝溶液以及小肠造影证实为小肠吻合口瘘并回肠新膀胱尿瘘。1例出现腹痛、腹胀和剧烈呕吐，行剖腹探查发现乙状结肠吻合口瘘，术后因尿瘘和小肠瘘先后经6次手术。1例直肠损伤患者术后切口负压引流管引流量每天100～500 mL，有粪样液体引出，并伴低热，第18天拔除输尿管支架管后出现回肠膀胱尿液减少、切口负压引流管引流量每天1 500～2 000 mL，经代膀胱造影和切口引流管造影证实为直肠瘘和输尿管代膀胱瘘。肠道相关的并发症共6例。1例术后引流量较多以及阴道有清亮液体流出，经检测流液肌酐证实为尿瘘，留置支架管充分引流无效经IVU检查诊断为左输尿管代膀胱瘘并阴道瘘。10例术后拆线时切口裂开，其中切口脓性分泌物6例，经培养后诊断为切口感染。

2 结果

17例均行再次手术。2例机械性肠梗阻患者分别于术后第2、4天手术，术中发现小肠扭转1例、内疝导致小肠部分坏死1例，均行小肠部分切除、端端吻合术;1例粘连性肠梗阻患者术后第10天沿原切口进入腹腔，见小肠2处与盆底粘连，近端局部肠管扩张，分离粘连带按顺序排列肠管;1例小肠吻合口瘘并尿瘘于术后第18天再次手术，见原小肠吻合口瘘、部分炎性物与回肠膀胱粘连致代膀胱壁部分坏死，行回肠膀胱壁部分切除、小肠部分切除并恢复肠道连续性;1例因出现腹痛、腹胀和剧烈呕吐于术后第3天行剖腹探查发现乙状结肠吻合口瘘，术后又因尿瘘和小肠瘘先后经6次手术治愈。1例直肠瘘并尿瘘于术后第25天再次手术，见负压引流管位于损伤的直肠腔内，行乙状结肠造口、输尿管代膀胱再吻合术;1例左侧输尿管代膀胱吻合口瘘合并阴道尿瘘经充分引流后无效再手术，术后第16天再次手术关闭阴道残端并行输尿管末端切除与回肠膀胱再吻合。6例切口感染者经充分引流、清创后二次缝合;4例切口裂开者直接行清创缝合。16例患者经过再次手术后均恢复良好，1例经6次手术后治愈。术后失访2例，15例随访1个月～10 a，平均42个月。1例术后1个月出现双肺转移而死亡;1例术后8个月出现粘连性肠梗阻、肿瘤全身转移死亡;1例肾功能恶化需长期血液透析;余12例病情稳定，可正常工作并对生活质量满意。

3 讨论

根治性膀胱切除术是治疗浸润性膀胱癌的标准术式，由于手术时间长、术中失血量多、手术复杂，围手术期并发症发生率较高［1]。肠梗阻是根治性膀胱切除术后最常见的并发症，部分保守治疗无效的肠梗阻通常需要手术探查［2]。本组再次手术与肠道并发症有关6例，其中机械性肠梗阻2例、粘连性肠梗阻1例、小肠吻合口瘘合并尿瘘1例、乙状结肠吻合口瘘及直肠瘘合并尿瘘各1例。肠梗阻患者应按照普外科手术诊疗操作，合理掌握其手术指征，及时探查治疗。

机械性肠梗阻与术中缝合不当、内疝或肠扭转等有关，保守治疗效果不佳，诊断明确后应积极手术。根治性膀胱切除术后内疝的发生与术中一些间隙如输尿管远端与代膀胱间的空隙、输尿管远端与腹膜后间隙过大以及小肠的系膜关闭不确切等有关，因此术中要求切实关闭这些间隙，防止内疝的发生。粘连性肠梗阻的主要原因与既往腹部手术、腹膜损伤、缺血改变、炎性刺激以及膀胱前列腺切除术后盆底空间过大有关，多以保守治疗为主，有腹膜炎体征或症状不能缓解时采取手术治疗。有学者［3]提出术后游离乙状结肠并将其放置在盆底防止小肠与盆底粘连，但是否需要常规操作有待进一步研究。另外，盆腔淋巴结清扫后重建后腹膜有助于减轻术后疼痛、促进肠道功能恢复并降低术后早期并发症发生率［4]。

肠吻合口瘘是根治性膀胱切除术后较为严重的并发症，可能与肠管水肿、术中缝合不当以及缺血改变有关，但与使用肠管吻合器与否并无关系。对于瘘发生在术后2周以内、除腹部感染外无其他并发症、无严重营养不良的患者，建议在预计手术不太复杂的情况下早期手术以改善患者生活质量，降低住院费用［5]。本组1例因出现腹痛、腹胀和剧烈呕吐行剖腹探查发现乙状结肠吻合口瘘，术后又因尿瘘和小肠瘘经6次手术治愈。另外1例直肠瘘与患者术前3周有经尿道前列腺电切史，前列腺和直肠壁粘连导致直肠损伤，且术中留置引流管位置不当及术后患者过早进食有关。

输尿管代膀胱吻合口瘘或狭窄可能与术中缝合不当、支架管引流不畅以及输尿管末端缺血坏死有关，早期吻合口尿瘘经充分引流多可自愈。本组1例经引流无效而行输尿管膀胱再吻合术;肠瘘合并尿瘘2例，其中1例因拔除支架管过早后出现吻合口漏尿，1例因腹腔炎症导致肠管与代膀胱壁粘连坏死而漏尿。因此对于有盆腔脓肿、感染、肠道并发症时可考虑延迟4～6周以后再拔除输尿管支架管。

本组切口感染或裂开共10例，可能与患者有慢性肺部疾病、围手术期输血过多、手术时间过长以及主要脏器功能不全有关［6]。提示对于年老体弱、营养较差的患者，应进行充分的术前准备、术中丝线间断缝合、术后辅助静脉营养及有效的抗感染治疗;而预防性减张缝合适合于高龄及肥胖患者［7]。

根治性膀胱切除术后早期易出现肠道并发症，积极的术前准备、仔细的术中操作和围手术期及时再手术等综合治疗措施可减轻患者痛苦和改善生活质量。

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The Analysis of Early Re-operation After Radical Cystectomy and Urinary Diversion

Wang Shengzheng1，Chen Lingwu2，Lin Huanyi2
(1．Department of Urology，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China;2．Department of Urology，the First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University，Guangzhou 510080，China)

Objective To assess the cause of re-operation after radical cystectomy and urinary diversion.Methods The clinical data of 227 cases of radical cystectomy from January 1996 to December 2007 were reviewed retrospectively.Seventeen patients required a second abdominal procedure(7.5%)within 30-day of radical cystectomy.There were 14 male patients and 3 female patients.The mean age was 56 years old.Six patients with intestinal complications，1 patient with urine fistula，6 patients with wound infections，4 patients with wound dehiscences were observed.Results Two patients with obstructive ileus required partial resection and end-to-end anastomosis，1 patient with adhesive ileus needed enterolysis，1 patient with ileal anastomotic fistula and ileal neobladder urinary fistula was performed by partial resection and end-to-end anastomosis and neoplasty，1 patient with fistula of sigmoid colon required colostomy and was cured after six operations，1 patient with rectal fistula needed colostomy and reanastomosis of ureter，1 patient with stomal leakage and vagina leakage was performed by reanastomosis of ureter and ilea conduit，6 patients with wound infections and 4 patients with wound dehiscences required debridement and were cured.Fifteen patients were followed with an average of 42 months and 2 patients were lost.Two patients died from cancer，1 patient need long-term dialysis because of renal failure，and 12 patients had a good quality of life without complications.Conclusion Radical cystectomy is associated with early complications within 30-day of operation，and appropriate re-exploration promptly may improve the efficacy of the operation and the quality of patients.

bladder cancer;complications;re-operation

R737.14;R730.56

A

1673-5412(2012)04-0307-03

2012-01-05)

王声政(1980-)，男，博士，主治医师，主要从事泌尿系肿瘤的基础与临床研究。E-mail:urologywang@163.com

陈凌武(1963-)，男，博士，教授，主任医师，主要从事微创与泌尿系肿瘤的研究。E-mail:chenlingwu@hotmail.com