胃肠道间质瘤35例诊治分析

李 鼎，蒋松琪，江晓晖

(南通市肿瘤医院肿瘤外科，江苏南通226361)

胃肠道间质瘤35例诊治分析

李 鼎，蒋松琪，江晓晖

(南通市肿瘤医院肿瘤外科，江苏南通226361)

目的 总结胃肠道间质瘤的临床诊断与治疗方法。方法 回顾性分析35例胃肠道间质瘤患者的临床和病理资料。结果 33例胃肠道间质瘤患者行手术治疗。其中极低危险性6例，低危险性10例，中危险性8例，高危险性9例。25例患者获随访1～3 a，其中2例死于肿瘤复发转移，1例术后28个月复发再行手术治疗，2例术后口服甲磺酸伊马替尼，其余20例患者术后定期复查，未再进行相关治疗。结论 胃肠道间质瘤确诊依赖于术后病理和免疫组化检查，手术是其主要治疗方法，分子靶向治疗具有辅助作用。

胃肠道间质瘤;诊断;治疗

胃肠道间质瘤是胃肠道间叶源性肿瘤中最常见的一种，是由原始的相对未分化的间叶细胞增生而形成的肿瘤，具有非定向分化的特性。为了探讨胃肠道间质瘤的临床诊断和治疗方法，本文回顾性分析我院肿瘤外科2006年1月至2010年12月收治的35例胃肠道间质瘤患者的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组35例胃肠道间质瘤患者中，男性19例，女性16例;年龄35～88岁，平均年龄60岁。病程2 d～3 a。肿瘤分布部位:起源于胃的间质瘤17例，小肠13例，结直肠5例 ;其中原发病例32例，复发病例3例(术后1．5～4 a)。35例患者中，33例行手术治疗并经病理及免疫组化确诊，1例因伴肝转移放弃手术，1例术中探查发现腹腔广泛转移，终止手术。本组患者消化道出血6例，以呕血、黑便为主;腹部不适15例;腹胀、腹痛11例;不完全性肠梗阻4例;发现腹部肿块4例。

1．2 术前辅助检查 21例患者行CT检查，提示疑似间质瘤13例，恶性肿瘤8例;2例行上消化道钡餐检查，提示恶性肿瘤;2例行B超检查，提示肿瘤，其中1例行B超引导下穿刺活检;10例行内镜检查，提示间质瘤6例，恶性肿瘤4例。

1．3 手术方式 33例患者行手术治疗，手术切除率94．3%，未发生严重手术并发症。其中行近端胃切除7例，远端胃切除5例，胃楔形切除5例，行小肠部分切除，端端吻合9例;行经腹会阴联合直肠切除术4例，经肛门直肠肿瘤切除术1例，拖出式直肠切除术1例，右半结肠切除术1例。

1．4 判断标准 按 Fletcher等［1]提出的危险程度分级标准将胃肠道间质瘤分为极低危险性、低危险性、中危险性、高危险性，1)极低危险性:直径＜2 cm，每50 HPF核分裂数＜5个;2)低度危险性:直径2～5 cm，每50 HPF核分裂数＜5个;3)中度危险性:直径＜5 cm，每50 HPF核分裂数6～10个，或直径5～10 cm，每50 HPF核分裂数＜5个;4)高度危险性:肿瘤直径＞10 cm，任何核分裂相，或每50 HPF核分裂相＞10个，任何大小的肿瘤。

1．5 免疫组化染色 35例患者均行CD34、CD117免疫组化检测。

2 结果

本组手术切除标本肿块直径1．5～9．0 cm，组织学形态多为梭形肿瘤细胞，所清扫淋巴结多表现为淋巴结炎，未发现肿瘤转移;CD117阳性率87．9%，CD34阳性率97．0%。无双阴性病例。本组33例患者可评价疗效，极低危险性6例，低危险性10例，中危险性8例，高危险性9例。25例患者获随访，随访时间1～3 a，2例死于肿瘤复发转移，1例术后28个月复发再行手术治疗，2例术后口服甲磺酸伊马替尼，其余20例患者术后定期复查未再进行相关治疗。

3 讨论

3．1 胃肠道间质瘤的临床特点及诊断方法 胃肠道间质瘤多发生于胃和小肠，最常见好发部位是胃(60% ～70%)，小肠(20% ～30%)，结直肠(7%)，还有2%～3%发生于食管、腹腔内的网膜、肠系膜。本组中有1例发生于降结肠系膜。胃肠道间质瘤的症状和肿瘤生长的部位、大小和其生长方式有关。主要临床表现为消化道出血，腹痛伴包块等非特异性表现。由于具有非特异性的表现，对胃肠道间质瘤的早期和术前诊断存在一定困难，常规行内镜(胃镜、肠镜)和影像学(X线胃肠道钡餐、B超、CT、MRI)检查。目前PET-CT和超声内镜及其引导下的细针穿刺活检(EUS-FNA)［2]逐渐成为有效的诊断方法。EUS-FNA可降低经皮行穿刺活检引起的腹腔种植性转移可能，其准确率为 91%［3]。

3．2 原发性胃肠间质瘤的治疗 目前治疗胃肠道间质瘤强调包括手术、术前新辅助治疗、术后辅助治疗等的综合抗肿瘤治疗，因胃肠道间质瘤对传统的放化疗不敏感，手术仍是首选。结合文献及临床经验，作者认为对可切除的原发性胃肠道间质瘤，手术应遵循以下基本原则:保证肿瘤的完整性切除(包括其假包膜)，切缘阴性(R0切除)，不过度牵拉、挤压瘤体，因胃肠道间质瘤瘤体质地脆、血供丰富，极易破溃，容易造成腹腔种植转移。应根据其不同部位、病灶大小及良恶性来选择合适的手术方式，1)胃部:根据肿瘤的直径来选择切除范围，一般直径＜3 cm的行局部切除或楔形切除，切缘距肿瘤至少3～5 cm;宜行楔形切除或胃大部切除术，切缘距肿瘤至少5 cm;直径＞5 cm的行根治性胃大部切除或全胃切除(D2根治)。目前认为所有的胃肠道间质瘤都具有潜在恶性［1]，无论病灶大小都应按恶性肿瘤的切除原则。如术中探查发现有局部淋巴结转移，应行区域淋巴结清扫;2)小肠:空肠、回肠可行肿瘤肠段切除术，肠管应切除＞10 cm边缘，因小肠间质瘤较胃间质瘤恶性程度高，容易破溃及淋巴结转移，在手术中要先结扎供应和回流血管、相应小肠系膜的切除以及常规的淋巴结清扫，这样可最大程度的减少术后复发。十二指肠可行局部切除、节段切除或胰十二指肠切除术;3)结、直肠:结肠的间质瘤行相应的左半及右半结肠切除术。对于肿瘤直径不超过2～2．5 cm的临床怀疑低度恶性患者，可行局部切除，肿瘤较大或恶性度较高者应以腹会阴联合切除为宜;4)其他:当肿瘤对周围脏器有侵犯时应行联合脏器切除。［4]

3．3 复发转移的治疗 胃肠道间质瘤肿瘤完全切除术后仍有40%～80%的患者发生复发或转移。复发转移最常见的部位在原器官、肝脏或腹腔其他部位，仅15%腹腔外转移，肝是最常见的转移部位［5]。NCCN指南中指出对术后局部转移复发者应手术切除，而对无法手术切除或广泛转移者，经过甲磺酸伊马替尼治疗后评估，有可能手术治疗的应积极争取。不能手术切除或广泛转移的，可通过伊马替尼的新辅助化疗，达到手术切除或延长患者的生存期，术后诊断为恶性的或术后复发转移的，通过伊马替尼的辅助化疗，可以减少复发转移率或获得再次手术的机会。

总之，因胃肠道间质瘤的临床特异性，应结合多种辅助检查提高其术前诊断率，手术切除是其治疗的主要方式，应根据其良恶性程度选择手术方式。术后高度恶性患者在经济条件允许下应服用伊马替尼减少复发转移，即使有复发转移者也应争取行再次切除的机会。

［1]Fletcher CD，Berman JJ，Corless C，et al．Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors:A consensus approach［J]．Hum Pathol，2002，33(5):459－465．

［2]Ye YJ，Gao ZD，Poston GJ，et al．Diagnosis and multi-disciplinary management of hepatic metastases from gastrointestinal stromal tumour［J]．Eur J Surg Oncol，2009，35(8):787 － 792．

［3]何裕隆．胃肠间质瘤外科治疗的选择［J]．中华胃肠外科杂志，2006，9(1):15 －16．

［4]陈栋．胃肠道间质瘤患者术后复发的影响因素分析［J]．山东医药，2010，50(11):78 －79．

［5]Roberts PJ，Eisenberg B．Clinical presentation of gastrointestinal stromal tumors and treatment of operable disease ［J]．Eur J Cancer，2002，38 Suppl 5:S37 － S38．

The Diagnostic and Therapeutic Analyses of 35 Cases of Gastrointestinal Stromal Tumors

Li Ding，Jiang Songqi，Jiang Xiaohui
(Department of Surgical Oncology，Nantong Tumor Hospital，Nantong 226361，China)

Objective To investigate the diagnosis and treatment of gastrointestinal stromal tumors．Methods All the 35 cases of gastrointestinal stromal tumors verified by clinical and pathology detections were analyzed retrospectively．Results The 33 cases were treated with surgery，the 6 cases of very low risk，the 10 cases of low risk，the 8 cases of middle risk，the 9 cases of high risk．The 25 cases were followed up for 1-3 years，the 2 cases died of tumor recurrence and metastasis;the 1 case was recurrent 28 months after surgical treatment，and received the surgical treatment again;the 2 cases received the oral imatinib mesylate treatment;the other 20 cases received the postoperative detections，and didn’t receive the another treatments．Conclusion The diagnosis of gastrointestinal stromal tumors depends on the pathology and immunohistochemistry detections，surgery is the main treatment，and molecular targeted therapy has a secondary meaning．

gastrointestinal stromal tumors;diagnosis;treatment

R735．2

A

1673－5412(2012)04－0323－03

2011－11－03)

李鼎(1983－)，男，住院医师，主要从事肿瘤外科治疗研究。E-mail:ld200183@163．com