纤支镜引导下气道Y型支架置入治疗大气道复合型狭窄13例临床分析

何一兵 吴宏成 余碧芸 姜静波 王国安

浙江省宁波市医疗中心李惠利医院呼吸科 宁波 315040

气道支架置入目前已广泛应用于晚期肿瘤引起的大气道狭窄，并取得良好疗效，但是气管隆突及双主支气管复合狭窄是治疗的难点，为此，我院呼吸科在纤支镜直视下联合X线透视放置Y型气管支架13例，取得了良好的效果，现报道如下。

1 临床资料

2006年12 月—2011年5月我院收治住院气道狭窄患者13例，男12例，女1例，年龄59～76岁，平均67岁。其中支气管肺鳞癌侵犯气管下段、隆突、左主支气管伴左全肺不张2例；左肺癌及隆突转移3例;右肺鳞癌及隆突转移4例;纵隔肿瘤致气管下段及隆突支气管严重阻塞1例;另外因贲门癌术后复发气管转移1例;食道癌术后放疗致下段近隆突处胸腔胃瘘1例，食道癌术后复发气管转移1例。

2 方 法

术前根据胸部CT（气管三维成像）及纤支镜检查明确气道病变部位及狭窄程度长度及气管食管瘘口位置，定制个体化的气道支架。患者取平卧位，环甲膜穿刺，2%利多卡因局部麻醉，如患者极度紧张可加用芬太尼联合丙泊酚进行基础麻醉。对危重患者可先置入气管插管用麻醉机供入纯氧以保证患者氧供。在心电及血氧饱和度监测下，先进行纤支镜检查确定狭窄段上极位置并用金属标记物在体表进行定位。再在纤支镜引导下放置特定导丝至双下叶支气管，退出纤支镜并经左右两侧导丝分别引入装载支架左右分支部的内芯。调整支架输送系统位置使左右支架分支部与左右主支气管居于同侧。黄金标记点位于左右两侧缘到位准确后，分别拉线同时释放左右分叉支架，固定递送器后手柄回拉，前手柄释放气管部，退出支架输送系统及导丝。最后用纤支镜清理气道内的出血及分泌物。术后常规摄胸片了解支架位置及有无气胸等并发症。对气道食管瘘的患者采用进食美兰后用纤支镜观察瘘口情况，术后常规行抗感染及对症支持治疗，如情况允许行放化疗。

3 结 果

内支架一次性置入成功12例，术后患者呼吸困难症状立即缓解，近期生活质量提高。术中发生出血1例，临时改为气管下段-左主支气管支架置入成功。气道食管瘘的患者瘘口封堵满意恢复进食。采用美国胸科协会呼吸困难评级标准，0级:除非剧烈运动，无明显呼吸困难；Ⅰ级：平地急行时气短或上坡时气短；Ⅱ级：因气短平地行走时慢于同龄人或以自己的步速平地行走时必须停下来喘气；Ⅲ级：平地行走100m或数分钟即有气短；Ⅳ级：因气短而不能离开房间或穿脱衣服时气短。12例复合气道病变患者支架置入后呼吸困难立即缓解，呼吸困难分级由Ⅲ～Ⅳ级改善为0～Ⅱ级，SPO2提高。术后并发气胸2例，肺压缩30%～50%，均行胸腔闭式引流好转；诉咳痰费力5例，给予气道雾化后好转；1例左下叶支气管内支架释放器软头脱落，2天后用纤支镜顺利取出；其他咽喉不适感5例，痰血2例，发热3例，均内科常规保守治疗后好转。

4 讨 论

Wallace[1]在20年前首先报道了可扩张金属支架在动物及患者气道内的应用，与保证单侧通气的气管下段-主支气管气道支架相比，Y型支架能最大限度的改善患者的通气，保存患者气道的生理结构；与分次置入气管支气管支架相比，Y型支架能一次置入减少患者痛苦，并且能消除支架之间的死腔，贴壁良好，很少移位，稳定性好，具有极大优势。目前国内外不断有学者报道[2-4]置入气道Y型一体化自膨胀式金属内支架治疗隆突受累的气道复合狭窄患者。

术前定制个体化的支架是手术取得良好疗效的关键步骤，一般要明确狭窄程度长度及气管食管瘘口位置。我们主要采取据胸部CT（气管三维成像）及纤支镜检查两种手段，对狭窄明显，狭窄远端情况不明确，普通纤支镜难以通过的狭窄，用超细支气管镜通过观察远端情况。由于主支气管狭窄病变通常合并阻塞性肺炎，对此纤支镜检查较胸部CT（气管三维成像）有一定优势。此外在纤支镜引导下，可准确迅速的置入双侧引导导丝，术后纤支镜可观察支架的位置，必要时可通过纤支镜进行微调，并可以用纤支镜清理气道内的出血及分泌物，迅速缓解患者的症状。我院在局麻下行纤支镜下Y型支架置入，较国外学者硬质气管镜下实施操作相对简便，并可节省费用。

隆突区复合狭窄患者往往为晚期肿瘤患者，年龄大，一般情况差，心肺功能和耐受性差，免疫功能低下，并且气道堵塞严重，明显缺氧、呼吸困难，病情十分危重。Y型支架比普通支架操作相对复杂，手术操作者应熟练掌握该支架释放技术，防止支架置入过程中患者窒息。支架置入关键在支架释放时的定位与时机，对此我们采用三种方法联合定位，其一是在X透视下通过支架上固有的定位点，其二通过在X透视下气道隆突与支架的重叠及狭窄段上极的体表金属标记定位，最后是通过操作者在支架到达隆突时的手感定位，整个操作过程应迅速、轻柔，以防止患者窒息，在术中必须保证患者的氧合状态良好。术中最大的风险就是操作过程中出血引起的窒息，Y型一体化自膨胀式金属内支架释放器有2个分叉，释放器又比普通气管支架释放器粗大，而气道肿瘤均血供丰富，极易引起出血导致患者窒息，本组有1例患者在置入释放器时引起出血窒息，紧急置入备用的气管-主支气管支架保证健侧通气，挽救患者生命。对危重患者可先置入气管插管用麻醉机供入纯氧以保证患者氧供，在出血时有助于保持气道通畅，术中静脉应用芬太尼联合丙泊酚进行基础麻醉可减少患者刺激性干咳，减少大出血风险。

在纤支镜引导下联合X线透视下气道Y型支架置入术能有效的缓解气道复合狭窄患者呼吸困难症状，是解决气道复合型狭窄较安全有效的方法。

［1］ Wallace MJ，Charnsangave JC，Ogawa K，et al.Trachebronchial tree:expandable metallic stents used in experimental and clinical applications:work in progress［J］.Radiology，1986，158:309-312.

［2］ Dutau H，Toutblanc B，Lamb C，et al.Use of the Dumon Y-stent in the management of malignant disease involving the carina:a retrospective review of 86 patients［J］.Chest，2004，126:951-958.

［3］韩新巍，吴刚，马骥，等.气道倒Y型一体化自膨胀式金属内支架的递送技术研究和初步临床应用［J］.介入放射学杂志，2007，16（2）:92-94.

［4］ Han XW，Wu G，Li YD，et al.Overcoming the delivery limitation:results of an approach to imp lanting an integrated self-expanding Y-shaped metallic stent in the carina［J］.J Vasc Interv Radiol，2008，19:742-747.