300例瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的临床观察

柳正丽

(甘肃省妇幼保健院，兰州 730050)

近些年来，随着剖宫产率的不断攀升，产妇剖宫产后再次妊娠分娩的比例不断增加，其风险也不断增加。如何正确选择再次分娩方式成为产科领域的重要课题。这对于降低剖宫产率和减少再次手术并发症有着重要的意义。本文对我院300例剖宫产后再次妊娠者的分娩方式进行回顾性分析与探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月—2012年5月在我院住院分娩产妇共13 320例。其中，以剖宫产后再次妊娠者300例为研究对象，占同期分娩者2.25%。年龄22～44岁，平均年龄31岁;前次剖宫产距本次妊娠分娩时间1.4～14年，＜2年19例，＞2年281例;孕周＜37周23例，37周～42周277例;两次或两次以上剖宫产10例，其中妊娠合并胎盘植入6例。剖宫产后，本次妊娠合并高血压疾病32例，合并血小板减少8例，合并重度贫血6例，合并糖尿病12例，双胎5例。剖宫产前有阴道分娩史15例，剖宫产后有阴道分娩史7例。前次剖宫产指征:胎儿宫内窘迫95例，头盆不称(包括骨盆狭窄、巨大胎儿或持续性枕横位等)46例，前置胎盘8例，臀位22例，子痫前期18例，妊娠期糖尿病3例，双胎5例，产程停滞24例，要求剖宫产48例，余不详。

1.2 方法

1.2.1 终止妊娠方式选择 孕妇入院经过各项检查，对其进行全面评估后由医生与孕妇及家属分析阴道试产及再次剖宫产的利弊，商量决定分娩方式。瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩具备的条件［1］:①前次剖宫产与本次妊娠间隔已超过两年;②既往剖宫产式是子宫下段横切口，无感染，无晚期产后出血，术中无撕裂及术后愈合好，子宫原切口的瘢痕经腹部检查未发现凹凸不平及压痛，经B型超声检查，子宫瘢痕愈合良好;③孕妇愿意接受阴道试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊;④胎盘未附着于子宫原切口瘢痕处;⑤骨盆内外径测量正常，估计胎儿3 600 g以下，此次妊娠具有阴道分娩条件，无相对头盆不称;⑥前次剖宫产指征不存在，又未发现新的剖宫产指征;⑦胎儿死亡或严重畸形，应尽量阴道碎胎取出;⑧医院有急救条件。

1.2.2 剖宫产后再次妊娠者试产禁忌 两次或两次以上剖宫产10例，其中妊娠合并胎盘植入6例。剖宫产后，本次妊娠合并高血压疾病32例，合并血小板减少8例，合并重度贫血6例，合并糖尿病12例，双胎5例。有子宫破裂史3例。此次妊娠距前次剖宫产不足2年的8例。试产失败或出现先兆子宫破裂31例。家属及本人坚决要求行剖宫产98例。

2 结果

300例剖宫产后再妊娠妇女中行剖宫产219例，自然分娩81例(27.00%)。300例中阴道试产112例，成功81例(72.32%)。其中，产程中急诊剖宫产31例;试产失败的手术指征为头盆不称6例，胎儿宫内窘迫10例，宫缩乏力4例，疑先兆子宫破裂2例，由于疼痛或信心不足中途放弃试产要求剖宫产9例。阴道分娩病例中平均总产程(8.2±4.8)h，产后出血3例，新生儿重度窒息1例，无孕产妇及新生儿死亡。

3 讨论

近年来，世界各国剖宫产率普遍升高，有的医院甚至达到80%左右。而剖宫产率的不断升高并没有降低围生儿死亡率。相反，由此引起的母婴并发症的报道却日渐增多。如何降低剖宫产率已引起各国产科专家的普遍重视。“一次剖宫产，永远剖宫产”是美国的Graigin于1916年提出的，有的医院把前次剖宫产史几乎当成了绝对指征。剖宫产后再次妊娠究竟选择阴道分娩还是剖宫产，一直是产科同仁争论的问题。其焦点在于瘢痕子宫能否承受产程中的宫腔压力而不破裂。近年来，随着医疗技术的提高、监护手段的改善以及子宫下段剖宫产的普及，我国不再遵循这一临床格言。剖宫产后再次妊娠阴道分娩的人数逐渐增多。近20年，国内外文献相继报道了许多阴道试产的成功率，剖宫产后阴道试产的成功率在34.1% ～90.1%之间。多数学者认为，剖宫产后阴道试产是相对安全的，并在一定程度上降低了剖宫产率［2］。1985 年，Richard 等［3］报道了前次以头盆不称所致“产程无进展”为指征的剖宫产孕妇，77%自阴道分娩，且剖宫产后再次妊娠的孕妇使用缩宫素引产和催产是有效的，并不增加孕妇和胎儿的危险。国内王爱香［4］报道，剖宫产术后再次妊娠缩宫素引产试产成功率为84.30%，先兆子宫破裂发生率1.40%，子宫破裂发生率为0.60%。

通过对本组资料分析，我们认为剖宫产后再次妊娠只要严格掌握阴道试产的适应证和禁忌证，应当提倡阴道分娩。因为阴道分娩不仅可减少再次剖宫产的母儿并发症，而且可以减少不必要的医疗资源浪费，减轻孕产妇的经济负担。当然，并非所有剖宫产史孕妇都可以选择阴道分娩。合理选择对象，加强产程观察，谨慎使用缩宫素，可以提高试产成功率。

［1］许成芳，李 田，彭其才，等.478例疤痕子宫再次妊娠分娩方式临床探讨［J］.中山大学学报(医学科学版)，2008，8(29):79-80.

［2］耿正惠，马 楠.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择［J］.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(5):275-276.

［3］Richard H，Paul M D，Jefferf P.T rail of lab or in the patient with a prior cesarean birth［J］.AM J Obstet Gynecol，1985，151(3):297.

［4］王爱香.剖宫产术后再妊娠经阴道分娩164例分析［J］.中国乡村医药杂志，2004，11(11):22-23.