头盆不称的诊断和ICD-10编码的准确性

杨晓华

头盆不称的诊断和ICD-10编码的准确性

杨晓华

目的 探讨我院以头盆不称为指征的剖宫产中，诊断及ICD-10编码的准确性。方法 采用回顾性研究方法，对北京市门头沟区医院2002年1月至2012年1月以头盆不称为指征施行剖宫产术的576例患者的临床资料进行分析。结果 576例病例中有357例诊断正确，219例诊断错误，头盆不称诊断的正确率为62.0%，编码的准确率也为62.0%，医生诊断笼统写成头盆不称，编码员就编为头盆不称。结论 医生正确诊断头盆不称是提高编码准确性的关键。

头盆不称；ICD-10编码；准确性

头盆不称是产科常见的诊断，经常作为剖宫产的指征。本文着重对2002年1月至2012年1月在北京市门头沟区医院以头盆不称为指征施行剖宫产术的576例病例，进行回顾性分析诊断及ICD-10编码的准确性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2002年1月至2012年1月期间因头盆不称进行剖宫产的孕妇576例，年龄20～40岁，平均28.5岁，妊娠35～42周，平均39.1周；经产妇27例，初产妇549例；其中妊娠合并糖尿病5例，其他病例均无产科和内科合并症。

1.2 研究方法 将所有孕妇的原始病案首页信息与计算机病案首页管理系统中录入的数据，分析术前胎儿体重及胎方位、骨盆测量及产程进展时间、剖宫产的根本原因、诊断符合率及编码准确率。由专人进行资料登记，用统一设计的表格进行分析。

2 结果

2.1 术前胎儿体重及胎方位 术前胎儿体重在3 000～3 499g 134例、3 500～3 999g 383例、＞4 000g 59例；术前胎方位：持续性枕横位203例，持续性枕后位205例，枕前位73例，前不均倾位37例，其他枕位58例。

2.2 骨盆测量及产程进展时间 产妇骨盆测量情况中，416例正常骨盆，70例临界性骨盆，37例均小骨盆，32例漏斗骨盆，21例骨盆出口狭窄。产程进展时间分布为潜伏期平均（9±3）h，最短2h，最长16h；活跃期平均（4±3）h，最短1h，最长11h。

2.3 剖宫产术原因 潜伏期81例，活跃期495例，其中因胎心异常施行剖宫产76例，巨大儿116例，胎方位异常188例，胎头下降停滞196例。

2.4 诊断符合率及编码准确率 576例病例中术前术后诊断相符合者357例，诊断符合率为62.0%，诊断不正确的为219例；由于医生全部笼统诊断为头盆不称，无1例诊断为相对头盆不称，而编码员不了解分娩产程等相关知识，全部按医生诊断结果进行编码均为头盆不称（ICD-10编码为033.9），准确率为62.0%。由此可见医生书写诊断的准确性是提高编码质量的关键。

3 讨论

3.1 头盆不称的诊断[1]影响分娩的重要因素为产力、产道和胎儿。若产道和胎儿方面存在问题，就会导致头盆不称，继而导致宫缩乏力，三者相互影响。产道分为硬产道和软产道，头盆不称又分为绝对头盆不称和相对头盆不称。硬产道和软产道若存在狭窄和畸形，经过骨盆测量和超声阴道检查在临产前则可以发现，胎儿体重估计相对较重则为绝对头盆不称，如跨耻征阳性表明存在难产，会出现头盆不称，切勿经阴道试产。相对头盆不称多发生在临产时，也就是产程开始后，出现胎方位异常，如持续性枕横位、持续性枕后位、前不均倾位、高直位等；如果产道、骨盆、子宫收缩均无问题，但胎儿巨大，胎头不衔接入盆，则为相对头盆不称；孕妇出现宫缩乏力也可能会出现相对头盆不称。总之，头盆不称的诊断极为复杂，临床一定要经过严密观察宫缩及产程进展情况，才能做出相对头盆不称的诊断。因此，严密观察产程对其及早发现并正确诊断相对头盆不称是非常重要的。

3.2 关于梗阻性分娩 明显的骨盆狭窄和畸形均可在临产前明确诊断，并以此为剖宫产指征，主要诊断应编码为O33，但如果O33情况在临产时所造成的梗阻性分娩时，并以此为剖宫产指征，主要诊断编码为O65。梗阻性分娩是指类目O32、O33、O34中的情况在临产时所造成的梗阻性分娩[2]，或者当第一产程开始时，还存在有O32、O33、O34影响分娩的情况，被认为梗阻性分娩，此时应分类于O64、O65、O66类目梗阻性分娩的适当亚目中。采用手术分娩或其他方式助产不一定是梗阻性分娩，应注意根据临床具体情况分类。例如孕40周分娩，骨盆入口狭窄伴胎盆不称剖宫产，若在产程开始前即行剖宫产，编码为O33.2；若在产程开始后行剖宫产，则按梗阻性分娩处理，编码为O65.2，但由于医生不知编码有区别，常写为骨盆入口狭窄，编码员由于不了解产程相关知识，不管是否进入产程，编码均为O33.2。

3.3 头盆不称的ICD-10编码 例举说明头盆不称的详细诊断和编码，见表1。

表1 部分头盆不称的诊断和对应ICD-10编码

以上只是列举其中一部分，由此可以看出一种疾病诊断相对应一个ICD-10编码，所以医生的诊断直接影响到编码的准确性，正确书写诊断疾病名称，有利于今后的确切检索。

3.4 如何提高编码准确率[3]①加强病历书写人员的岗前培训，强调医疗信息和各种有关医疗文书书写准确、规范的重要性，了解详细编码的重要性，做到正确书写疾病诊断和手术名称。编码员虽然了解编码，但毕竟不是专科医生，临床业务知识非常薄弱，因此，临床医生对于疾病诊断书写错误，直接导致编码员的编码错误，为了编码员能够更加准确的对疾病进行编码，建议临床医生应了解国际疾病分类ICD-10有关知识，懂得疾病编码的重要性，尽量在病案中提供更为详细的临床信息；这样不仅提高了编码员在编码时的准备性，还为医生研究课题时能快速方便检索所需信息提供了便利。②编码员除了必须熟练掌握国际疾病分类的标准和原则，还应养成阅读病案的习惯，并加强学习，提高自身素质，不断学习专业理论知识，掌握扎实的医学基础知识。

总之，医生书写病历质量直接影响ICD-10编码质量，编码员除了要熟练掌握国际疾病分类原则，还应学习临床疾病知识，仔细阅读病案，遇到问题多与临床医生沟通，保持严谨的工作态度，准确完整编码。医院应定期培训各类相关医务人员，提高病历书写和疾病编码的水平及质量。

[1] 谢幸.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:59-60.

[2] 刘爱民.医院管理学病案管理分册[M].北京:人民卫生出版社, 2003:5-6.

[3] 张文玲,夏志伟,孙晓非.影响疾病编码准确性的因素分析[J].中国病案,2009,10(7):20-21.

Diagnosis and Accurate ICD-10 coding of Cephalopelvic Disproportion

Yang Xiaohua

Ob jective To discuss the accuracy of diagnosis and International Classification of Diseases 10 code of a ll cesarean section for the purpose o f cepha lope lvic disp roportion.Methods Analyzing retrospectively 576 typical cases from January 2002 to January 2012 of all cesarean section for the purpose of cepha lope lvic disproportion. Resu lts The diagnosis o f 357 cases were right,219 cases were w rong.Accuracy rate of the diagnosis of cephalopelvic disproportion was 62.0%.Accuracy rate o f the code is a lso 62.0%.The diagnosis was genera l w ritten cephalopelvic disp roportion.The diagnosis was coded cepha lope lvic disp roportion.Conc lusion Accurate diagnosis cephalopelvic disp roportion is a key to im prove accuracy o f code.

Cephalopelvic disproportion;International Classification of Diseases 10 code (ICD-10);Accuracy

R197.3

A

1673-5846(2014)06-0183-02

北京市门头沟区医院，北京 102300