宫腔镜在子宫内膜增生症所致不孕患者中的应用

沈树娜，张 琳，王 辉

(内蒙古医学院第三附属医院妇产科，包头 014010)

世界卫生组织(World Health Organization，WHO)将不孕症定义为结婚后至少1年，同居有正常性生活，未采取任何避孕措施而不能生育，或者曾有过妊娠，未实施避孕措施并且连续2年未受孕。据统计，近年不育夫妇占已婚年龄夫妇的7% ～15%［1］，其中属女方因素占40% ～50%，排卵障碍是导致女性不孕症的主要原因之一，患者长期不排卵，子宫内膜缺乏孕酮的拮抗，由于单一雌激素的持续影响，引起子宫内膜增生症，甚至导致子宫内膜癌变。随着微创妇科的发展，我们采用宫腔镜下子宫内膜电切术(transcervical resection of endometrium，TCRE)后促排卵治疗反复药物治疗无效的子宫内膜增生症所致的不孕患者16例，取得了良好的效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择2007年10月－2011年2月在我妇产科门诊就诊的不孕患者16例，纳入标准:①婚后有正常性生活，同居2年未避孕未受孕;②年龄在20 ～35 岁，平均(28.36 ±2.6)岁;③症状:均存在月经周期紊乱，基础体温呈单相型;曾行药物调整月经周期无效者;④除外甲状腺、肾上腺疾病，无服雌、孕激素禁忌证，排除男方不孕，子宫输卵管碘油造影提示双侧输卵管通畅;⑤宫颈细胞学检查除外宫颈恶性病变，B型超声检查排除子宫肌瘤、附件疾患等，术前3个月内行诊刮，子宫内膜病理检查结果提示子宫内膜单纯性增生14例，复杂性增生2例;⑥没有明显手术禁忌证。

1.2 方法 手术选择在月经干净3～7 d进行，硬膜外麻醉下，患者取膀胱截石位，常规消毒铺单，扩宫棒扩张宫颈至9号，选用5%的注射液持续灌流，经宫颈放置宫腔电切镜检视宫腔，观察内膜的厚度，先切除宫底的内膜，后自子宫后壁开始顺时针切除子宫内膜0.2～0.3 cm，术中B型超声全程监测切割的范围及深度，防止漏切和发生子宫穿孔，术毕关闭下水管，充分膨宫，观察宫腔内膜呈浅黄色，无活动性出血为宜。术后月经转化为有规律者，采用克罗米芬促排卵治疗:于月经期第5天口服克罗米芬50 mg/d，连服5 d，按照此方法连续治疗2～4个周期，未转化者用妈富隆调整月经周期，连续治疗2～3个周期，即采用克罗米芬促排卵治疗2～4个疗程。

1.3 实验室检查 16例患者检验血清促卵泡生成素(FSH)、黄体生成素(LH)、泌乳素(PRL)、孕激素(P)、雌二醇(E2)和睾酮(T)。第1次抽血于手术治疗前月经第2天，第2次抽血于术后月经第1次复潮第2天。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件包，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况 16例手术均顺利完成，手术时间25～50 min，术中出血15～80 ml，无子宫穿孔、过度水化综合征和盆腔脏器损伤等并发症，术后阴道流血水5～20 d，无感染。

2.2 治疗前后血清激素水平 患者术后第2月与手术前相比，血清 FSH、LH、PRL、E2、T 、P 无明显改变(P ＞0.05)，见表1。

表1 手术前后血激素水平情况()

表1 手术前后血激素水平情况()

2.3 随访 4例在停药后仍表现月经周期长，12例表现出规律月经，其中2例复杂性增生者术后经妈富隆调整月经周期3个月后宫腔镜下行诊刮术后病理提示为增生期子宫内膜，16例患者随访至今其中7例妊娠(1例自然流产，5例妊娠足月分娩，1例至目前妊娠29周)。

3 讨论

子宫内膜增生症是一个组织病理学名称，1994年WHO将子宫内膜增生症分为:单纯性增生、复杂性增生和不典型增生3类。一般认为，子宫内膜增生症可以有以下3种发展方向:①病变消退或好转:有资料显示，在刮宫后单纯性增生及复杂性增生均有约34.0%的病变消退或好转，而不典型增生为31.0%。经过药物治疗后，79%的单纯性增生及复杂性增生出现上述变化，而不典型增生仅为37.0%左右;②病变持续或加重:其比率在单纯性增生、复杂性增生及不典型增生中分别为19.0%、17.0%及14% ～23%;③癌变:研究表明，单纯性增生、复杂性增生的癌变率仅为1% ～3%，而不典型增生的癌变率多数文献报道为 8% ～29%，少数文献高达50%，甚至有报道高达81.18%［2］。我们实验所选的均为前两种分类的患者，其临床上最常见的症状是子宫不规则阴道流血［3-4］，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定，甚至大量出血，其产生与雌激素过度刺激密切相关。

子宫内膜是雌激素重要的靶组织，无论是其上皮细胞，还是其间质细胞都存在丰富的雌激素受体。对子宫内膜来说，雌激素是一个活性很强的促有丝分裂因子，它能刺激子宫内膜增生，该类疾病不仅使患者的生育率下降，更重要的是有患子宫内膜癌变的风险。因此，对于子宫内膜异常增生的患者，能够使患者的子宫内膜恢复正常，对正常妊娠具有重要的意义。虽然对子宫内膜异常增生的主要治疗方法是激素调节［5］，但仍有部分患者反复药物治疗效果欠佳。目前，TCRE手术已广泛用于治疗子宫内良性疾病引起的异常子宫出血［6］，我们将该类患者子宫内膜进行部分切除，剩余内膜继续药物调整以增强药物治疗敏感性。由于对保守性激素治疗无反应的子宫内膜增生症所致不孕患者内膜电切的深度是影响预后的最主要因素，所以我们用高频电通过宫腔镜电切镜的环形电极系统切除子宫内膜功能层约0.2～0.3cm，术后患者月经恢复正常则开始促排卵治疗，若未恢复正常则妈富隆调整月经2～3个周期后开始促排卵治疗，对其中2例复杂性内膜增生患者术后予妈富隆调整月经3个周期后，宫腔镜下再次行诊刮术病理回报为增生期子宫内膜后开始促排卵治疗，术后开始随访至今已有7例患者妊娠，证明TCRE术后根据患者月经恢复情况及术前子宫内膜病理结果使用药物系统治疗子宫内膜增生症所致不孕是可行的。妇科血清生殖激素检测包括FSH、LH、E2、P、T、PRL，这些激素共同调节着女性月经的产生及维持正常，如果其中一项或多项发生异常或比例失调，则意味着分泌这些激素的下丘脑、垂体或卵巢发生病变或功能失调。对于内分泌失调引起的不孕的诊断和治疗，生殖激素检测有重要价值。本实验患者术前术后生殖激素比较无统计学意义(P＞0.05)，表明手术不影响卵巢功能及患者的生活质量。同时TCRE手术创伤小，术后恢复快，并发症少，疗效确切，使得宫腔内环境得以改善，内膜功能得以完好保存，有利于胚胎着床，为久治不愈的子宫内膜增生症且有生育要求的患者开辟了一条新的治疗途径。

［1］Montoya J M，Bemal A，Borrero C.Diagnostics in assisted human reproduction［J］.Reprod Biomed Online，2002，5(2):198-210.

［2］冒小燕.子宫内膜增生过长的研究进展［J］.实用妇产科杂志，2006，22(8):465-467.

［3］Montgomery B E，Daum G S，Dunton C J.Endometrial hyperplasia［J］.Obstet Gynecol Surv，2004，59(5):368-378.

［4］Horn L C，Schnurrbusch U，Bilek K，et al.Risk of progression in complex and atypical endometrial hyperplasia:clinicopathologic analysis in cases with and without progestogen treatment［J］.Int J Gynecol Cancer，2004，14(2):348-353.

［5］庄文明，张 凤，张玉泉.宫腔镜在子宫内膜增生和子宫内膜癌中的诊治作用［J］.中国微创外科杂志，2009，9:320-322.

［6］夏恩兰，Wong F，李自新，主编.妇科内镜学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:112.