关于医学生临床实习教学中的一点思考与体会

沈 敏，张 华，吴利平

（第四军医大学西京医院：A.心脏内科；B.老年病科，陕西西安 710032）

关于医学生临床实习教学中的一点思考与体会

沈 敏A，张 华B，吴利平B

（第四军医大学西京医院：A.心脏内科；B.老年病科，陕西西安 710032）

临床实习是医学院校学生向临床医生转型的重要环节。在临床实践机会相对减少的现今条件下，如何保证实习效果是一个值得关注的医学教育问题。开展实习前的规范化培训、开展实习生的临床病例讨论、引入询证医学思维、强化带教医院的教学管理等，都将有利于全面提高实习质量，培养合格医学人才。

临床实习；医学实习生；临床教学

医学生的临床实习是其由学生向医生角色转变的重要环节，其效果的好坏在一定程度上决定了医学生在医学道路上的发展前途。在整个医学教育过程中，实习起到承前启后的重要作用，既是学校理论教育的总结和结束，又是医生职业生涯的开始［1］。医学生此时要将基础理论与临床实践相结合，并在实践中得到全面训练和提升，无论是职业价值观，还是职业知识与技能都将得到大幅度提升。实习这一环节将是把医学生培养成为合格的临床医生的关键环节。然而，在医学教育愈来愈强调国际化的现今阶段，医学生的临床实习面临诸如法律、法规、伦理、道德等诸多的困难，总体表现为实习机会少，实际操作就少之又少。作为实习生的临床带教教师，如何在有限的实习时间内让实习生能有更多的机会参与临床工作、培养临床技能、达到临床实习应有的效果，是一个值得思考和总结的问题。

1 开展临床实习前的规范化培训，提升实习效率与效果

医师的日常工作是一项既繁杂琐碎又有着高度规范化的工作。刚刚结束理论学习、踏入临床的实习生虽然在以往学习中，对医疗工作也有所听闻，但并没有进行过系统化、规范化、整体化的临床医疗工作基础培训。这样容易造成实习生实习初始阶段的工作无头绪、出错多、违反医院规章制度等情况。但如果在进行正式实习前，用一周左右时间进行临床实习前的规范化培训，这将大大提高实习生临床实习的效率和效果。临床实习前的规范化培训可以由各医院根据自身特点自行设计培训方案，做到系统化、全面化、实用化。一般培训内容应包含［2］：医院规章制度；医患沟通技巧；职业道德教育；病历、处方、检查单以及化验单书写规范；临床基本技能；感染与无菌操作；基本急救知识；不良事件上报制度等。

临床实习前规范化培训可以让医学生对临床工作的内容和意义有最基本的认识和了解。与以往理论学习中的零散影响相比较，规范化培训更为系统和全面。通过培训，医学生具备了良好的临床医疗作风，掌握了医院的基本规章制度，理解了感染与无菌技术的含义，了解了临床基本技能和急救知识，熟悉了病历书写的要求以及处方、检验单及化验单的格式和意义，懂得了如何正确处理医患关系，具有不良事件上报的意识。这些对于医学生的实习进度，提高实习质量，出色完成实习任务都将大有益处。

2 开展临床病例讨论，强化实习生临床技能培养

近些年来，随着执业医师法和医疗事故处理条例的颁布实施，我国医生执业已走向法制化。但到目前为止，实习医生仍没有得到明确的定位，也没有相应的责任和义务的法律法规，这些使得实习医生不能合法从事医疗活动，客观上大大减少了医学生的实际动手机会，造成实习生临床技能培养的突出困难。随着患者对自身利益保护意识的增强、优质医疗资源的相对匮乏和经济的压力，以及一些不良事件的影响以及社会舆论的导向，在医患矛盾日益突出和医患之间缺乏信任的大背景下，患者普遍不愿配合医学生实习。据有关调查［3］发现66.7%的学生认为实习的好坏对自己将来的医疗工作将产生很大影响，这也表明大部分的实习医师是非常重视实习并积极上进的。这就需要找到一些适合且有效的方法，积极填补和强化实习生临床技能培养，使其获得应有的实习效果。

医学教育的基本要求中临床能力可以概括为3个方面：理论知识、态度行为和临床技能，临床技能又分为人际交流技能、操作技能和决策技能［4］。临床病例讨论可以在多个方面加强这些技能的培养。理论知识的传授基本上是在大班课上完成的，而大班理论课的教学特点是：教学内容多，但不能针对学生感兴趣的话题进行深入的展开讨论，不能兼顾每个学生自身的特点进行有针对性的教学。开展病例讨论，能活化理论课学到的各项知识，是对大课一种很好的弥补方式，它有如下特点：以解决实际问题为出发点，给学生提供客观的临床病例作为讨论对象，积极调动学生的主动性；通过讨论发言，教师可以了解学生对理论知识的掌握情况，可反复强化理论知识的记忆。

临床病例讨论让学生有了进行独立思考的机会，同时获得以真正临床医师身份进行思维的体验。进行病例讨论可让学生的学习兴趣有所提高，根据疾病的各种体征，通过归纳、联系、排除等各种辩证方法来认识疾病本质，这一过程即是临床思维的过程。对医学生进行临床思维的培养，是为将来临床工作奠定基础，病例讨论是培养正确临床思维的最佳途径。

开展临床病例讨论，有利于学生树立科学的医学态度及优良的医德医风，增强学生对医学事件的文字、语言的表达能力。临床病例讨论时，老师和学生都应参与，讨论中注意诱导学生的思维，用学过的知识来解释病人在临床上出现的症状和体征，正确客观为病人解决问题，树立科学的医学态度，同时学会正确处理医患关系、学会如何向患者解释和沟通等。并且能训练学生对医学事件的文字、语言表述能力，规范医疗文书书写，养成严谨、认真的工作态度。通过在实习教学中开展临床病例讨论，实习生的临床技能培训将得到加强，从一定程度上弥补目前实习生实习资源缺乏的状况。

3 引入询证医学教育，开启实习生临床科研思维之门

被誉为“21世纪临床医学新思维”的循证医学自问世以来，在临床实践中得到普遍推广及应用，对临床实践具有重要的指导作用和决策作用。而循证医学的主要目的是通过科学的评估，对临床实际诊断、治疗是否准确、可靠、安全、经济、有效做出判断，以协助临床医师做出诊断、预防和治疗的决策。这为现代医学临床教学提供了新的带教模式，对培养高素质医学人才具有积极促进作用［5］。循证医学对医学的发展思路及临床要求发生了巨大的转变，也具有强烈的冲击作用。循证医学引入临床实习的带教中，表现出了良好的教学效果。

医学科学发展迅猛，实践性强，理论必须与实践结合。循证医学教学的一个重要方面就是培养学生发现问题、分析问题、解决问题的能力。即是对基础理论、实验方法和治疗结果进行提取、分析和判断的能力。这不仅可以激发学生的学习兴趣、提高带教效果，更有助于学生较快地掌握诊疗方法，用实践验证理论知识。循证医学以解决临床问题为出发点，在临床实践中发现问题，通过思考、寻找证据，评价和分析结果的可信性，做出科学决策。在以循证为基础的临床教学过程中，从提出问题到评价与综合分析都需要医学生发挥主观能动性，学会合理应用医疗资源，跟踪医学科学进展，查询相关文献资料，有时还要求本科学生基本掌握科研开题报告、方法、科研实践及论文撰写，从而培养学生的总结归纳能力与临床科研能力。

4 加强教学管理，提高实习生教学质量

带教医院采取行之有效的措施，制定具体培训计划与方案，全面加强临床教学管理，全面提高教学质量，是实习生取得良好实习效果的有力保证。健全教学管理体系，规范教学管理程序；建立学科教学管理制度，把临床教学工作落到实处；实行教学质量的日常监督制度，定期对各临床教研室的教学查房、教学病例讨论、临床操作技能、临床讲课等教学指标的实施情况进行量化考核［6］。通过这些制度，提高了科室教学水平和带教医师的教学积极性，加强师生之间的沟通，使实习医生对教学管理、教学实施满意度不断提升。还应对实习带教教师实行规范化培训，使临床实习带教更加规范，带教流程更加合理。提高教师的主观能动性，并能根据带教学生的个性特点与针对性因材施教，最大限度地满足每个实习医生的学习需求。

总之，临床实习阶段是实习医生理论结合实践的关键时期，是培养高素质医学人才的关键，临床教学医院要在新的形势和观念下，全面强化实习医生的教学管理，进一步提高临床教学质量，培养出更多适合新时代要求的医学人才。

［1］季 成，程绪杰.医学生临床实习中存在的问题和几点建议［J］.西北医学教育，2011，19（6）：1113-1114.

［2］唐志强，范祯祯，张龙龙，等.医学生临床实习前规范化培训的内容及意义［J］.卫生职业教育，2011，29（21）：89-90.

［3］吴 颖，王军凯，姚定康，等.医学生临床实习调查分析［J］.医学教育探索，2010，2（9）：183-185.

［4］张蕴璟，李桂林，马淑琴，等.关于医学实习生临床能力培养的思考［J］.西北医学教育，2011，19（6）：1294-1297.

［5］郑少玲，朱凤珍，李忠信，等.询证医学在临床检验带教中的应用［J］.询证医学，2011，11（5）：310-311.

［6］赵继海，张斌斌，徐爱芬，等.强化教学管理提高实习医生教学质量［J］.中国医学创新，2011，8（30）：140-141.

Experience of Medical Students’Clinical Practice Teaching

SHEN Min1，ZHANG Hua2，WU Li-ping2
（1.Department of Cardiology；2.Department of Geriatrics，Xijing Hospital of Fourth Military Medical University，Xi’an 710032，China）

As an important component of higher medical education，clinical practice of medical studentsis a critical stage for medical students to transform their role from students to doctors.However，there are less and less probabilities for medical interns to practice at the present stage.It is a notable medical education problem that how to ensure the effect of clinical practice.Standardized training before the practice，clinical case discussing，evidence-based thinking and teaching management strengthening is an effective way to improve the level of clinical practice of medical intern.

clinical practice；medical intern；clinical teaching

G642.44

A

1006-2769（2012）05-1049-03

2012-05-10

国家自然科学基金资助项目（81100816）；陕西省科学技术研究发展计划资助项目（2011K12-18，2011K14-06-03）

沈 敏（1977-），女（汉族），湖北人，主治医师，讲师，博士，研究方向心血管疾病诊治。

吴利平