银屑病在皮肤病与性病学教学中的案例作用

吴志洪，钟 江，覃永健，张 衍，张秀萍，刘永军

（广西中医药大学第一附属医院皮肤科，广西南宁 530023）

银屑病在皮肤病与性病学教学中的案例作用

吴志洪，钟 江，覃永健，张 衍，张秀萍，刘永军

（广西中医药大学第一附属医院皮肤科，广西南宁 530023）

银屑病包含着丰富的皮肤病与性病学知识。本文讨论了银屑病在皮肤的结构和组织病理学、免疫性皮肤病、红斑及红斑鳞屑性皮肤病和遗传性皮肤病等皮肤病学相关章节的理论教学中的案例作用，以期达到促进学生学好皮肤病与性病学的目的。

银屑病；皮肤病学；案例

银屑病是一种极为常见的慢性炎症性皮肤病。我国自然人群中的患病率约为0.123%，其特征为多发性红色丘疹或斑块，且表面覆有多层云母状银白色鳞屑，易于复发，病程较长，在治疗上十分棘手，是当前皮肤科领域内重点研究的疾病之一。该病俗称“牛皮癣”，是一个皮肤病学知晓率极高而的名词，其蕴含着丰富的皮肤病学知识。皮肤病病种繁多学习困难，将该案例应用到皮肤病的日常教学中，能取得良好的教学效果。

1 在章节“皮肤的结构、功能和皮肤组织病理学”中的案例作用

银屑病皮损一般为绿豆至钱币大小的红色斑疹、斑丘疹、丘疹，表面覆有厚层银白色鳞屑，刮除鳞屑可见特征性蜡滴现象、薄膜现象和点状出血现象。该特点在皮肤的结构、功能和皮肤组织病理学等章节中具有较好的案例作用。正常的皮肤解剖分为三层：表皮、真皮、皮下组织；而表皮由外向内分为角质层、透明层、颗粒层、棘细胞层、基底细胞层。结合这些组织结构特点可逐一解释银屑病三大特征，例如点状出血现象是由于真皮乳头上的棘细胞层很薄，加上真皮乳头内有大量丰富扩张的小血管，真皮乳头与增厚的表皮突交替出现，去除的仅仅是真皮乳头和增厚表皮上的1-2层棘细胞，因此表现为点状出血。采用这种案例加课本理论知识互相结合的方式，学生很容易掌握皮肤的结构、功能和皮肤组织病理学的特点，使教学生动活泼、立体感强。

2 在章节“免疫性皮肤病”中的案例作用

免疫性皮肤病包括银屑病、皮炎和湿疹、结缔组织病、大疱性皮肤病和血管性皮肤病等章节。在银屑病皮损的发生发展过程中，呈现以CD4＋T细胞为主导的免疫功能亢进的形态和功能特征。由活化T细胞产生的淋巴因子刺激表皮增殖，而增殖角质形成细胞又释放其他细胞因子增强活化T细胞作用。细胞因子TNF-α是一种前炎症因子，研究发现TNF-α高表达在银屑病发病过程中起重要的作用［1］。生物制剂依那西普（注射用重组人Ⅱ型TNF-α受体抗体融合蛋白）就是依据该免疫学机制研制而成，其抑制TNF-α作用可明显缓解银屑病病情，该例子可以使学生很好的理解银屑病发病机理。此外，可以类比湿疹的发病机制，它也是由T淋巴细胞介导的免疫性皮肤病；而对比结缔组织病如系统性红斑狼疮、皮肌炎则均是由B淋巴细胞介导的免疫性皮肤病，系统性红斑狼疮主要与抗ANA，抗dsDNA和抗Sm等抗体相关，皮肌炎则是抗Jo-1抗体和SSA抗体相关；而Scl-70抗体阳性可以帮助硬皮病的确诊。此外，硬皮病皮损处皮下注射TNF-α也具有一定的疗效。通过这些免疫机制的分析，可以举一反三，起到很好的学习效果。

3 在章节“红斑及红斑鳞屑性疾病、遗传性皮肤病”中的案例作用

在讲授这一章节时，教师可以通过总结归纳，将此章节的重点难点与银屑病进行对比回顾，使学生得到鲜明的对比和强化记忆。寻常型银屑病皮损为覆有厚层银白色鳞屑的红色丘疹或斑块；而玫瑰糠疹典型的皮损为躯干和四肢散在或密集的大小不等的类圆形淡红色斑疹、斑片，表面轻度脱屑，皮损长轴与皮纹走向基本一致，一般无瘙痒或轻度瘙痒。多形红斑的典型损害为黄豆至铜钱大小的水肿性淡红色红斑、斑丘疹和丘疹，中央呈深紫红色或出现小水疱，形如虹膜状或靶形。扁平苔藓则为紫红色多角形扁平丘疹，表面有蜡样光泽，可见Wickham纹，鳞屑细薄，组织病理有特征。副银屑病同样具有红色斑疹和鳞屑，临床最容易和点滴状银屑病搞混，鉴别要点是点滴状银屑病Aus-pitz征明显［2］，而滴状副银屑病呈棕红色或淡褐色卵圆形丘疹，轻微浸润（隆起不明显），覆盖少量棕灰色的不容易剥掉的细薄鳞屑，用力刮除也不见薄膜和点状出血。这种总结对比的合理应用可以提高教学单位时间对内容的理解与记忆，并提高皮肤病教学的课堂效果。

4 在章节“遗传性皮肤病”中的案例作用

遗传性皮肤病占皮肤病相当大的一部分，一般有以下4种遗传方式：常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传、性联遗传和多基因遗传。银屑病、红斑狼疮、多毛症和斑秃等疾病一般属于多基因遗传，其特征不是决定于一对基因，而是由几对基因所决定的遗传方式，受环境因素影响较大，家族中发病率明显高于一般群体的特点。而对比最常见的占遗传性皮肤病的70%左右是常染色体显性遗传性皮肤病，此类皮肤病具有双亲中至少有一个是患者，子女至少有一半患病可能性，与性别无关，病情多不严重，不影响生命和工作能力等特点。常见的有：寻常型鱼鳞病、胼胝形成、毛囊角化症、多汗性外胚叶发育不良、甲膑综合征、血管扩张症、家族性慢性良性天疱疮、类白化病、毛发红糠疹、单纯型大疱性表皮松解症、色素失禁症、汗管角化症、皮脂腺腺瘤、雀斑、毛发上皮瘤、神经纤维瘤病、白额发、先天性厚甲症等。讲授多基因遗传病，可以用银屑病和肥胖这个例子。肥胖是一个复杂的变量，本身不仅受到环境（如热量的摄入）和遗传两方面的影响，而且肥胖可能影响多个生物学因素包括免疫。肥胖与细胞因子网失平衡有关，会造成轻度系统性炎症状态，这可能是导致肥胖者患银屑病危险性增加的主要原因之一。脂肪细胞具有明显的固有的炎性细胞特性，它可激活多种炎症信号通道，并且诱导和分泌许多潜在炎症细胞因子和急性期反应物包括IL-6、IL-1和TNF-α等，脂肪细胞分泌的激素瘦素也可能在银屑病病理生理过程中发挥了至关重要的作用，其主要作用包括促进脂肪组织中T细胞增殖及剌激TNF-α的产生［3］。遗传性黑棘皮病也有与肥胖环境中脂肪细胞激活多种炎症信号的类似发病机制，不同的是结局是黑色素细胞的病变。多基因遗传皮肤病是一个很复杂的病种，目前该病种中银屑病的研究成果较多，具有较好的类比案例作用。

5 在其他章节中的案例作用

根据历代中医名家经验总结，寻常型银屑病一般分为4种类型，即血热型、血虚型、血燥型、血瘀型。病程初起之时即银屑病进行期时，患者主要表现为血热证诸象，此时是治疗的关键时期，该症在广西地区尤为多见。因此，清热解毒、凉血活血是治疗进行期银屑病的基本原则。通过银屑病皮损的基本形态与辨证，可以使学生认识到皮肤病中的多数证型，当然亦不可拘泥于常规，一病多证型，一证型见多病。如我们在诊治银屑病时，皮损色红、多鳞屑，结合舌苔、脉象辨证血热，治以清热凉血；若皮损色暗红、多鳞屑、病程日久，舌质暗紫则辨证血瘀，治疗以活血化瘀为要，方用活血逐瘀汤加减。而这些治疗方法在特异性皮炎中同样适用，可以说有异曲同工之妙。

此外，皮肤科两大最常用药物糖皮质激素和维A酸使用适应症和禁忌症在银屑病上能得到最佳的解释。可以通过提问，例如为什么突然停用激素类药物能引起银屑病的恶化，有时候甚至能导致暴发性脓疱型或红皮病型银屑病；为什么0.1%维甲酸软膏就不合适用于银屑病；什么情况下适用口服糖皮质激素或维A酸药物以及免疫抑制剂的选择使用等等［4］，搞清楚银屑病的这些问题，学生就会充分理解和记忆皮肤性病的治疗这一章节。

通过上述这些银屑病研究特点及相关皮肤病进展的纵横交错的讲述，来激发学生对皮肤病的病因探讨的热情与兴趣，可以做到在有限的时间内达到最佳的效果。银屑病是多基因参与的遗传性疾病，其慢性，不可预测性的病程具有典型的慢性皮肤病的特点，因此具有较好的案例作用。此外银屑病治疗目的是缓解症状，强调心理干预疗法和综合治理，这也完全符合大多数难治性皮肤病的诊疗特点［5］。本文讨论了银屑病在皮肤病与性病学相关章节的理论教学中的案例作用，以期达到促进学生学好皮肤病与性病学的目的。当然只要深入挖掘，案例远远不止这些，这些案例的正确应用不仅可以加强学生对临床皮肤病的理解和应用，也将提供较为有效的课堂教学模式。

［1］赵 辨.临床皮肤病学（第3版）［M］.南京：江苏科学技术出版社，2001：759-760.

［2］Meier M，Sheth PB.Clinical Spectrum and Severity of Psoriasis［J］.Curr Probl Dermatol，2009，38：1-20.

［3］Hamminga EA，Van der Lely AJ，Neumann HA，et al.Chronic Inflammation in Psoriasis and Obesity：Implications for Therapy［J］.Med Hypotheses，2006，67（4）：768-773.

［4］Murphy G，Reich K.In Touch with Psoriasis：Topical Treatments and Current Guidelines［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol，2011，25（4）：3-8.

［5］Rieder E，Tausk F.Psoriasis，a Model of Dermatologic Psychosomatic Disease：Psychiatric Implications and Treatments［J］.Int J Dermatol，2012，51（1）：12-26.

The Function of Psoriasis Case in the Teaching of Dermatology and Venereology

WU Zhi-hong，ZHONG Jiang，QIN Yong-jian，ZHANG Yan，ZHANG Xiu-ping，LIU Yong-jun
（Department of Dermatology，the First Affiliated Hospital of Guangxi College of Traditional Chinese Medicine，Nanning 530023，China）

Psoriasis contains a wealthy knowledge of Dermatology and Venereology.This paper discusses the psoriasis case in the theory teaching of related chapters of skin diseases such as the structure and histopathology of the skin，autoimmune skin diseases，erythematic and erythemascaly diseases and genetic skin diseases.The purpose is to promote students to learn the course of Dermatology and Venereology better.

psoriasis；dermatology；case

G642.0

A

1006-2769（2012）05-1027-03

2012-05-25

吴志洪（1975-），男，湖北人，皮肤科博士，讲师，研究方向为变态反应性皮肤病和感染性皮肤病。