Salter改良法骨盆截骨术治疗先天性髋脱位40例远期效果观察

李 旭，李 岩，范广宇，梁庆威

(中国医科大学附属第一医院，沈阳110001)

先天性髋脱位是小儿较常见的先天性畸形之一。对新生儿体检及髋关节超声检查可使大部分患儿得到及早诊治，但部分未得到及时治疗与治疗不当的患儿股骨头变形、前倾角过大、髋外翻、髋臼形成不全、髋关节内各种影响复位等因素的存在，随年龄增长，将逐渐发展成创伤性关节炎。对此种情况下的髋关节脱位目前主要采用骨盆截骨术治疗［1，2］，但长期随访效果文献少有报道。1984 ～2003年，我们采用Salter改良法骨盆截骨术治疗先天性髋脱位102例，现对40例获得长期随访者的临床远期效果进行分析。

1 临床资料

单侧先天性髋脱位患儿40例，男8例，女32例;术前年龄平均48.3个月。术前拍髋关节X线正位像，CE 角 ＜15°，髋臼指数 ＜45°。术前除 I°脱位或3岁以下患儿外，常规行股骨髁上牵引及内收肌切断［3］。均行Salter改良法骨盆截骨术治疗:患儿取仰卧位，于髂嵴外缘经髂前上棘外侧1 cm至大粗隆前缘做一小弧形切口。切断臀中肌与阔筋膜张肌在髂嵴附着部，用剥离器将其在髂骨外板行骨膜下剥离，至髋臼上缘;切开大腿深筋膜，从阔筋膜张肌和内侧的缝匠肌、股直肌的间隙进入深部，避开股外侧皮神经，用剥离器充分剥离关节囊至髋臼切迹，切开关节囊，显露关节腔;清除臼内的瘢痕组织，切除内翻髋臼周围的软骨盂缘及肥厚的圆韧带;用骨膜剥离器于髂骨外板行骨膜下剥离至坐骨大切迹，再用一剥离器从髂前上棘下缘的髂腰肌和股直肌之间插入髂骨内板骨膜下，向坐骨大切迹做一隧道，与髂骨外板的剥离器相会合(见图1)。切骨前，于髂骨前臀线处切开一骨窗，取40°～45°的等腰三角形的全层骨块(见图2)。从髂前上棘下缘至大切迹切骨，切骨刀与髂骨呈外板高、内板低倾斜45°截骨，坐骨大切迹处骨皮质不完全切断，留2～3 mm(见图3)。

图1 改良Salter截骨术髂骨剥离

图2 切骨线和取骨块部位

图3 切骨后及髋臼旋转方向

用两把敷巾钳子，分别把持上下两骨片，上骨片完全不活动，下骨片以耻骨联合和坐骨大切迹未切断的骨皮质为两上支点。下骨片连同髂关节臼，变成一个折页关节，髋臼向外、前、下旋转移动，将股骨头覆盖。将楔形骨块植入切骨间隙内，钢针固定。术后行石膏固定，固定方式为双下肢外展45°轻度内旋位石膏，而不固定髋关节，固定4周后床上练习活动。术后3个月可下地行走。术后门诊定期复查，拍摄并收集髋关节正位像。结果40例患儿获得长期随访，时间10年±13个月(4～15 a)。于2010年12月底前完成末次随访，其X线检查结果见表1。

表1 40例单侧先天性髋脱位患儿X线检查结果(°，¯x±s)

2 讨论

先天性髋脱位好发于小儿，以后脱位多见，病变累及髋臼、股骨头、关节囊、韧带及附近的肌肉，导致关节松弛、半脱位或脱位;有时可合并有其他畸形，如先天性斜颈、脑积水、脑脊膜膨出，其他关节先天性脱位或挛缩等。目前临床手术治疗多根据患儿的病变程度、分期及年龄选择相应的手术方式。对于3～8岁的患儿，常见的手术方式有骨盆截骨术(Salter手术)、骨盆截骨造架术(Chiari手术)、关节囊周围截骨术(Pemberton手术)等。

Salter手术适合于18个月～6岁、髋臼指数＜45°的患儿，存在切口较大、侵袭较广、出血较多及骨盆可能存在变形等缺点。近年来，我院结合国内外的经验针对以下问题对其进行了一定程度的改良，长期随访效果良好。具体改良如下:①手术适应证。改良术式适用于经手法复位失败的2～6岁先天性髋脱位患儿。若脱位原因只是由于髋臼形成不全所致，术中不需切开关节囊，单纯作Salter改良法骨盆截骨术。若术前测定的前倾角 ＞60°、颈干角 ＞150°，行股骨粗隆间或粗隆下截骨矫正。②手术操作和骨盆变形问题。Salter手术需暴露髂骨嵴软骨，切除髂前上棘为植骨骨块，切断了软骨血运，常常引起骨盆变形［5］;同时，又将髂骨内板的肌肉剥离下来，手术侵袭大、出血多［4］。而改良术式不暴露髂嵴，手术切口小，避免损伤髂嵴软骨及血运，开窗取骨，不剥离髂骨内板，使骨盆外形及发育不受影响(图1)。③骨盆切骨及髋臼指数改变的问题。Salter手术使髋骨内外板肌肉完全被剥离，骨盆切骨后切骨上下两端易平行移位。即使嵌入楔形骨块，带有髋臼的下骨片向前向外向下倾斜角度不大，且嵌入骨块不稳［6］。而改良后髋骨截骨平面和髂骨成45°角倾斜，坐骨大切迹留有2～3 mm骨皮质不切断。带有髋臼的下骨片变成了以耻骨联合和坐骨大切迹两个支点的折页关节，髋臼只能向外、向前、向下移动和旋转，较大限度地改变了髋臼指数。同时由于下骨片的旋转，原来的45°变成了水平面，植骨块植入其间较稳定，又因髂骨内板肌肉未剥离，更增加了植骨块的稳定性(图2及图3)。④髋关节功能问题。Salter手术需先暴露股外侧皮神经，切断缝匠肌、股直肌。由于股骨头向下方移位，再在肌肉起始部缝合就困难了，一般均于原止点下方缝合。因此术后易造成髋关节外展，屈曲肌力低下。而改良术式不需要暴露股外侧皮神经，不切断股直肌、缝匠肌。手术操作简单而髋关节功能不受影响。

总之，Salter改良法骨盆截骨术具有切口小、侵袭小、骨盆不变形、矫正效果佳、髋关节功能好等优点。通过对大量病例的治疗及长期随访，取得了满意的治疗效果，证明该术式是治疗先天性髋脱位较理想的方法，优于经典的Salter手术。

［1］Mellerowicz HH，Matussek J，Baum C.Long-term results of Salter and Chiari hip osteotomies in development hip dysplasia.A survey of over 10years follow-up with a new hip evaluation score［J］.Arch Orthop Trauna Surg，1998，117(4-5):222-227.

［2］Morin C，Rabay G，Morel G.Retrospective review at skeletal maturity of the factors affecting the efficacy of Salter's innominate osteotomy in congenital dislocated，subluxed，and dysplastic hips［J］.J Pediatr Orthop，1998，18(2):246-253.

［3］Rejholec M，Sosna A，Dupal P.Overhead traction in the treatment of congenital dislocation of the hip［J］.Chir Organi Mov，1993，78(4):223-226.

［4］Gillingham BL，Sanchez AA，Wenger DR.Pelvic osteotomies for the treatment of hip dysplasia in children and young adults［J］.J Am Acad Orthop Surg，1999，7(5):325-337.

［5］Takashi S，Hattori T，Konishi N，et al.Acetabular development after Salter's innominate osteotomy for congenital dislocation of the hip:evaluation by three-dimensional quantitative method［J］.JPediatr Orthop，1998，18(6):802-806.

［6］Gulman B，Tuncay IC，Dabak N，et al.Salter's innominate osteotomy in the treatment of congenital hip dislocation:a long-term review［J］.J Pediatr Orthop，1994，14(5):660-661.