难以鉴别的逆向型房室折返性心动过速1例

黄汉钦，刘鸣

(武汉亚洲心脏病医院，湖北武汉430022)

患者，男，25岁，室间隔缺损修补术后，因活动后心慌7个月入院。门诊心电图 (图1)示房性心动过速(3∶2传导);心室预激(左束支阻滞?)。入院后因心悸症状加重再次复查心电图(图2)示宽QRS波心动过速，室率240次/min，呈左束支阻滞(left bundle branch block，LBBB)。血压 120/80 mmHg;血氧饱和度99%;神志清楚。给予盐酸胺碘酮注射液静脉泵入及改善心功能等处理后患者感觉心慌较前明显好转。

图1 患者门诊心电图

心电图分析:在图1宽QRS波前及T波中可见较清楚的P波，仔细测量发现P波规律发生，P'波在aVR导联直立，频率240次/min，QRS形态呈LBBB图形特征，QRS波群起始部粗钝，RR间期呈260 ms和(或)520 ms长短周期交替出现。心电图初步诊断:房性心动过速3∶2传导;心室预激(左束支阻滞?)。图2示未见明显P波，宽 QRS波心动过速，QRS形态与图1中QRS相似，QRS时限220 ms，RR间期260 ms。心电图初步诊断为逆向型房室折返性心动过速(A－V reentry tachycardia，AVRT)。

诊断思路:从宽QRS波节律变化特点分析，图1中宽QRS长短周期交替，其前有P波，频率高达240次/min，图2中RR间期与图1中最短RR间期相近，故考虑宽QRS波为P波下传，为室上性。从宽 QRS波形态特点分析来看，宽 QRS波呈LBBB图形特征，起始部粗钝，最短RR间期260 ms，应高度怀疑从旁路下传。假设存在旁路，我们可以从体表心电图进行初步旁路定位:Ⅰ、aVL导联δ波正向，V1导联δ波负向，定为右侧;Ⅲ、aVF导联δ波负向，定为后壁。其次患者除诉心慌外，血压等各项生命体征平稳。故修正诊断为房性心动过速伴心室预激。

入院后给予改善心功能、抗心律失常等药物治疗后，行心内电生理检查，提示存在三尖瓣峡部双向传导和右后游离壁显性旁路。随即放电消融靶点，三尖瓣峡部和旁路的双向传导被阻断。术后即刻记录心电图(图3)示① 窦性心律;② 房性期前收缩;③室性期前收缩。图中的室性期前收缩形态与心动过速时的宽QRS波形态明显不同。

图2 患者入院心电图

图3 患者术后心电图

讨论宽QRS波心动过速(wide QRS complex tachycardia，WCT)是指QRS波群时限≥120 ms，频率＞100次/min的心动过速。正确鉴别这种心动过速具有重要的临床意义，直接关系到治疗方案的选择及预后。认真阅读12导联心电图，大多数心电图可做出正确诊断，少数鉴别较困难，尤其是旁道参与的逆向型AVRT，往往具有室性心动过速的体表心电图特征而难以准确判断。

WCT的原因有以下几点可能:① 室性心动过速约占WCT 80%，多见于器质性心脏病患者;② 室内差异性传导占15% ～30%;③原先存在束支阻滞或非特异性室内传导阻滞，可从窦性心律时已存在的阻滞图形来判断;④经房室束或结室束前传报道较少;⑤WPW综合征患者通过旁路前传极少见[1]。

图1出现的房性心动过速为什么经旁道3∶2传导，而不是1∶1传导，可能的原因为旁路具有全或无的电生理特性，不能减慢传导，因此当较快的心房波到达旁道时，落于T波中相对不应期的P波可以经旁路下传，而落于有效不应期的P波不能下传，因此脱落1次QRS波群。此外，还有一种可能为旁路的二度Ⅱ型传导阻滞。

图2所表现的WCT易误诊为呈LBBB图形特征的室性心动过速，分析时存在以下难点:①按照Wellens流程分析，图2无明显心房波，无法判断是否房室分离;心动过速时QRS时限宽达220 ms;②根据Brugada流程分析，V1～V4导联均呈QS型，V1导联S波下行支缓慢有切迹，＞100 ms;③ 患者既往有持续性房性心律失常，偶见LBBB图形的宽QRS波单次发生，均考虑为室性期前收缩未引起重视;④该患者有器质性心脏病史，心功能Ⅱ级，心脏扩大，且心慌不适感明显。根据临床资料统计显示，因心慌来急诊就医的WCT患者80%为室性心动过速。

综上所述，WCT属于临床急症，快速判断其性质可指导临床的治疗决策。为提高其诊断的准确性，心电工作者除了熟练掌握各种鉴别流程外，还应通过临床特殊病例进行回顾分析。

[1]郭继鸿.心电图学[M].北京:人民卫生出版社，2002:549－561.