导联参比点电位对体表正常心电图假性改变形成的影响

马宗辉，周翔

(南方医科大学基础医学院医学基础实验教学中心，广东广州510515)

常规Wilson导联系统记录的右胸表正常心电图时常出现一些以宽或(和)深Q波和倒置T波为特征的假性改变。由于这些假性改变无明确的临床意义，且与正常的心脏电生理病理改变难以区分，使得临床心电图的正确诊断及标准的统一受到了阻碍。关于这些假性改变的原因至今无明确定论[1]。头胸导联与Wilson导联相似，是一种单极胸导联，两者的差异仅在于参比点，即前者位于右前额，而后者则是Wilson中心电站。我们通过同步记录环胸表一周相同测试点的体表心电图，比较头胸导联与Wilson及其扩展导联所记录心电图出现假性改变的差异，探讨导联参比点电位与体表心电图假性改变形成之间的关系。

1 对象与方法

1.1 对象

从全国12家参与头胸导联临床验证的三级甲等医院提供的健康体检者中筛选出100例，其中男、女各50例，年龄20～45岁，平均(36.5±4.2)岁。

1.2 方法

1.2.1 心电图记录 采用24道比较心电图仪同步记录两种导联系统的心电图。Wilson中心电站和右前额分别为Wilson及其扩展导联和头胸导联的参比点。取环胸表一周的15个不同导联测试点，常规Wilson及其扩展导联(V1～V6、V7～V9和 V3R～V8R)的测试点与头胸导联(HV1～HV9和HV3R～HV8R)的测试点完全相同[1]。

1.2.2 分析比较 先由两位资深的电生理医生分别分析常规Wilson及其扩展导联和头胸导联心电图，数月后再由上述两位医生分别分析对调后的心电图资料。两次都被确诊为正常心电图者定为观察对象。根据心电图主波倒置的宽或深Q波及T波正立或倒置的波形差异，将常规Wilson及其扩展导联(V1～V6、V7～V9和 V3R～V8R)的测试点与头胸导联(HV1～HV9和HV3R～HV8R)逐一进行比较。以环胸表一周15个导联测试点心电图出现主波倒置的宽或(和)深Q波或倒置T波为假性改变，记录正常心电图中出现上述假性改变的例数，以备统计分析。

1.3 统计学处理

分别计数两种导联相同测试点心电图出现倒置T波或主波倒置的宽或(和)深Q波等假性改变的例数，对对应导联测试点的数据进行χ2检验。

2 结果

2.1 倒置T波

100例健康体检者正常心电图中，常规Wilson导联V1部分出现倒置T波，假性改变25例(25/100)，相同测试点对应头胸导联HV1记录的心电图T波均为正立，假性改变0例(0/100);常规Wilson扩展导联V3R～V8R记录的心电图均为倒置T波，假性改变100例(100/100)，相同测试点对应头胸导联HV3R～HV8R记录的心电图T波均为正立，假性改变0例(0/100)(图1)。两种心电记录系统中上述对应导联记录的正常心电图倒置T波比例间的差异有统计学意义(χ2=25.6，P ＜0.05;χ2=210，P ＜0.05)。其余各导联记录的心电图T波均为正立。

图1 常规Wilson导联(V1，V3R～V8R)与对应头胸导联(HV1，HV3R～HV8R)正常心电图假性改变的比较

2.2 宽或(和)深Q波

在100例健康体检者正常心电图中，常规Wilson扩展导联V4R～V8R记录的心电图均为主波向下的宽或(和)深Q波且无正立主波，假性改变100例(100/100)，而头胸导联HV4R～HV8R均记录到有正立的rs、RS或qRS波，假性改变0例(0/100)(图1)。两种心电记录系统中上述对应导联相同测试点记录的正常心电图宽或(和)深Q波的比例，差异有统计学意义(χ2=210，P ＜0.05)。其余各导联记录的心电图主波均为正立。

头胸导联记录环绕胸表一周的心电图QRS主波与T波正立，无假性改变;常规Wilson及其扩展导联记录的左胸表心电图也无假性改变，但右胸表心电图则出现了大范围的假性改变，从V1到V3R～V8R以宽或(和)深Q波和倒置T波为主。

3 讨论

Wilson及其扩展导联是常规心电记录系统最为重要的组成部分，但其经常出现的假性改变，尤其是出现在右胸表大范围的假性改变，不仅使得几乎所有的常规右胸导联都失去了应有的诊断价值，形成了所谓的“右室盲区”，而且使得临床心电图诊断标准难以统一。本研究旨在探讨正常心电图假性改变的形成与导联参比点电位之间的关系。

本质上，心电图就是测试点与参比点之间的电位差。结果提示，参比点电位是影响心电图形态的关键因素[2]。换言之，决定心电图波形大小及正负向的重要因素就是该导联的参比点电位。如果参比点设在体表最高电位区——V4导联测试点，则体表任意测试点的心电图将全部表现为以不同程度负向波为主的波形;如果参比点设在最高与最低电位区之间，心电图将出现不同的表现:在体表电势较高的区域，如左胸表的测试点，心电图将仍以正立的主波为主，而电势较低的区域，如右胸表的测试点，心电图很可能出现低平甚至倒置的波形;如果参比点接近理想的最低电位区，即所谓的零电位区，则体表任意测试点的心电图不仅基本上是正立的波形，而且振幅较大。因此，正常心电图的假性改变，即倒置T波和宽或深Q波的出现，可能与参比点的选择直接相关。本研究中Wilson及其扩展导联系统记录的环绕整个胸表的心电图出现右胸表大范围的假性改变，可能与中心电站参比点的设定直接相关。

Wilson及其扩展导联系统选择中心电站为参比点，理论上推导其电位应该为零，但实际上并非绝对零位[3]。Wilson早年注意到，导联的单极性不仅可以更为直接地反映心电活动的规律，而且有助于心电图诊断标准的统一。单级导联设计的关键就在于设定一个接近零位的理想参比点，以减少参比点对测试点电位的影响[4]。他将位于左、右上肢和左下肢的电极连在一起，再各串联一个高电阻，根据Kirchhoff定律，中心电站的电位应该为零[5]。由于中心电站电位不仅受到来自左、右手和左脚电位的影响，还受到左、右心室电活动的影响，左室电活动对中心电站的影响又远大于右室，故中心电站电位不可能为零。Wilson认为正常人中心电站电位为0.2～0.3 mv，而尹炳生测定其电位为 0.8 ～0.9 mv[1]。由此可见，偏高的参比点电位可以影响低电势区的心电图形态，如右胸表的应该为正立的波形出现了倒置。Wilson常规胸导联记录的正常心电图出现假性改变的原因可能源于此。

头胸导联选择右前额作为参比点，其电位不仅低于Wilson导联参比点中心电站的电位，而且还低于环胸表一周所有导联测试点的电位。本研究结果显示，相同测试点同步记录的头胸导联与Wilson及其扩展导联的心电图相比，两者T波在左胸表R(r)皆为正立，但前者振幅大于后者;前者右胸表皆为正立T波和主波向上的QRS波，而后者从V1到V8R出现了不同程度的宽或深Q波和倒置T波。可见，右前额作为参比点可更大程度地减少对测试点电位的干扰，可更真实地反映测试点电位的变化，客观上满足了单极导联参比点电位应尽可能接近于零位的设计要求。

为了能更真实地反映心电活动尤其是右心电活动的内在本质规律，选择一个接近零电位的参比点不仅是导联设计中需要考虑的问题，也是临床统一诊断标准的需要。

[1]尹炳生，张缗.常规临床心电图学与头胸导联临床心电图学[J].中国循环杂志，1991，6(1):75－77.

[2]李本富，周翔.正常人胸表心电位场电势分布与导联参比点的关系[J].南方医科大学学报，2008，28(9):1640 －1641，1645.

[3]Bacharova L，Selvester RH，Engblom H，et al.Where is the central terminal located?In search of understanding the use of the Wilson central terminal for production of 9 of the standard 12 electrocardiogram leads[J].J Electrocardiol，2005，38(2):119－127.

[4]Madias JE.Mechanism of attenuation of the QRS voltage in heart failure:a hypothesis[J].Europace，2009，11(8):995－1000.

[5]Geselowitz DB.The zero of potential[J].IEEE Eng Med Biol Mag，1998，17(1):128－132.