3种不同止吐方案防治顺铂所致呕吐的成本－效果分析

毕延智，曾冬香，盛桂凤，凌 扬

(苏州大学附属常州肿瘤医院肿瘤内科，江苏 常州 213001)

恶心呕吐是抗肿瘤治疗最常见的毒副反应，如果不予干预，化疗诱发的恶心呕吐发生率高达70% ～80%［1］，这严重影响了恶性肿瘤患者的生活质量和化疗依从性，甚至导致有效抗肿瘤治疗的终止。顺铂已广泛应用于非小细胞肺癌［2］、胃癌［3］等常见肿瘤的治疗，其导致的呕吐在化疗药物中占很大比例。随着5－羟色胺3(5-hydroxy tryptamine 3，5-HT3)受体拮抗剂的应用，顺铂所致恶心呕吐已大为减轻。为选择一种安全、有效、经济的治疗方案，我们回顾性分析了3种常见的止吐药物并加以比较，以期为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选标准:1)经细胞或组织病理学确诊的恶性肿瘤;2)无颅内高压、胃肠梗阻或其他原因引起的顽固性呕吐;3)接受含大剂量顺铂的方案治疗;4)能配合观察胃肠道反应;5)血常规、肝肾功能基本正常，无化疗禁忌证。根据上述标准，共纳入128例患者。

1.2 化疗方案 联合化疗方案因病种而各异，其中顺铂60～80 mg·m－2，分3 d静脉滴注，其他化疗药物均按标准剂量给予。

1.3 止吐药物用法及患者分组 3种5-HT3受体拮抗剂具体用法如下:帕洛诺司琼注射液0.25 mg、阿扎司琼注射液10 mg或格拉司琼注射液3 mg用生理盐水稀释至20 mL，于化疗前30 min缓慢静脉推注。其中帕洛诺司琼注射液2 d给药(顺铂应用的第1天和第3天)，阿扎司琼注射液和格拉司琼注射液均随顺铂应用3 d。2009年11月至2011年11月期间，符合纳入标准的共128例患者根据止吐方案的不同分为3组，帕洛诺司琼组(A组)40例，阿扎司琼组(B组)46例，格拉司琼组(C组)42例，3组患者的基本资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.4 观察指标及疗效评价 以1化疗周期为时间单位。根据WHO止吐药物疗效评定标准:完全控制(CR):0次呕吐;基本控制(PR):呕吐每天1～2次;轻度控制(MR):呕吐每天3～5次;无效:每天呕吐＞5次。有效率 =(CR例数 +PR例数)/总例数 ×100%。急性呕吐:化疗24 h内出现的呕吐发作。延迟性呕吐:化疗24 h后出现的呕吐发作。

1.5 成本－效果分析方法 成本指人们所关注的某一特定方案或药物治疗所消耗资源的价值，用货币单位来表示，包括药品费用、治疗费用、检查费用、床位费用等。在本研究中，除药品费用外的其余费用均一致，故各组成本只计算止吐药物费用和因剧烈呕吐导致的脱水等支持治疗费用。为使结果比较可靠，均按我院2011年11月30日现行药物价格计算。各药物价格分别为:帕洛诺司琼注射液(0.25 mg)437.0元，阿扎司琼注射液(10 mg)94.3元，注射用格拉司琼(3 mg)42.0元，复方氨基酸注射液(乐凡命，250 mL)32.7元，30%脂肪乳(250 mL)113.0元，复合水溶性维生素(水乐维他，1 g)15.0元，氯化钾注射液(10 mL)1.7元，质量分数5%葡萄糖注射液(500 mL)5.2元，质量分数0.9%氯化钠注射液(500 mL)3.1元。成本－效果分析的目的在于寻找达到某一治疗效果时成本最低的治疗方案，即在成本和效果之间找到一个最佳的平衡点，一般以成本效果比(C/E)来体现，其表示单位效果所花费的成本，比值越小越好，当成本增加效果也增加时，需考虑每增长1个效果单位所花费的成本，即进行增量的成本－效果分析(△C/△E)。同时，药物经济学研究中通常较难准确地测出所有的变量，应用的数据常具有不确定性和潜在的偏倚，而且每种治疗方案在不同的人群或不同医疗单位中的成本和效果可能不同，因此必须通过变化这些不确定的参数来检验结果的敏感性，即敏感度分析。

1.6 统计学处理 采用SPSS 11.0进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 3种止吐方案控制情况比较 化疗期间，对于急性呕吐的有效率3组间比较差异无统计学意义(P＞0.05);但对于延迟性呕吐的有效率，A组明显高于其他2组(P＜0.05)。见表1。

2.2 安全性评价 与止吐药物有关的毒副反应以便秘最多见，患者多可耐受，不影响化疗的顺利进行，各组间发生率比较差异无统计学意义(P均＞0.05)。

2.3 成本－效果分析结果 本组3种止吐方案的成本－效果分析结果见表2。

表2 3种止吐方案的成本－效果分析

2.4 敏感度分析结果 本组选择药品费用下调10% 进行敏感度分析，分析结果见表3。

表3 3种止吐方案的敏感度分析结果

3 讨论

药物经济学主要从经济学角度出发，研究药物的开发和应用，在治疗过程中同时考虑药物的疗效、毒副反应及价格等，从而可以合理分配有限的医疗资源，使患者以最小的经济负担获得最佳的治疗效果。其基本研究方法包括最小成本分析法、成本－效果分析法、成本－效益分析法以及成本－效用分析等，以前2种方法较为常用。本文即采用成本－效果分析法。成本－效果分析是将成本和效果有机结合起来，在考虑药物治疗效果的同时也考虑药物的费用，不单纯选择费用最低的治疗方案，而是优选出每增加1个单位效果花费最低的方案，以此作为最佳方案。

5-HT3受体拮抗剂是目前最常用的预防化疗呕吐的药物。帕洛诺司琼作为第2代药物，其与5-HT3受体的亲和力是第1代药物(如格拉司琼、昂丹司琼、阿扎司琼)的30～100倍，多项临床试验结果提示帕洛诺司琼对急性呕吐的疗效明显优于昂丹司琼等第1代药物［4－6］。但也有Ⅲ期临床研究［7－8］显示，帕洛诺司琼与第1代5-HT3受体拮抗剂对急性呕吐的疗效相似。在本研究中，3种止吐方案对顺铂所致急性呕吐的有效率相似。但从对于急性呕吐的成本－效果分析结果来看，产生单位效果所需的成本A组最高;每增加1个单位效果，C组的成本最低，明显优于A、B组，故C组方案是3种止吐方案中对急性呕吐最优的。

格拉司琼等第1代药物对延迟性呕吐的完全缓解率在50%左右［9］。在北美进行的一项Ⅲ期临床试验［10］表明帕洛诺司琼对迟发性呕吐的控制优于第1代药物。这与帕洛诺司琼的半衰期明显延长(大约为40 h)有关［11］。本研究显示帕洛诺司琼注射液对顺铂所致延迟性呕吐的有效率明显高于其他2组。该结果与国外相关研究相近。同样从成本－效果分析结果可见，产生单位效果所需的成本，A组最高;以有效率最低的C组为参照进行增量的成本－效果分析发现每增加1个单位效果，A组所需成本反而低于B组。最佳成本－效果方案并不意味着是费用最低的方案，而应是费用最合理、疗效最好、安全性最佳的方案。因此，本研究中，C组虽然成本最低，但疗效也较差，而A组在增加费用的同时，其有效率也大幅提高，故对于延迟性呕吐，A组方案是最佳的。

另外，为了验证不同假设或估算对分析结果的影响程度，我们假设药物费用下降10%，疗效不变，由此进行单纯性的敏感度分析，结果显示，药物价格随时间的浮动或地区间的差异并不会影响结果分析。

为合理配置有限的医疗资源，减轻患者的经济负担，我们认为对于顺铂所致急性呕吐，格拉司琼不失为最佳选择;而对于延迟性呕吐，第2代5-HT3受体拮抗剂帕洛诺司琼更加合适。当然，由于本研究为回顾性分析，且病例数有限，结果可能存在一定的偏差，仅供临床合理用药参考。

［1］Wiser W，Berger A.Practical management of chemotherapy-induced nausea and vomiting［J］.Oncology(Williston Park)，2005，19(5):637－645.

［2］姜松龄，李心忠.多西他赛联合顺铂治疗晚期非小细胞肺癌的临床观察［J］.肿瘤基础与临床，2011，24(1):19 －20.

［3］周明祥，季进锋，王建红，等.DF方案治疗晚期胃癌的近期疗效观察［J］.肿瘤基础与临床，2011，24(4):300 －302.

［4］Botrel TE，Clark OA，Clark L，et al.Efficacy of palonosetron(PAL)compared to other serotonin inhibitors(5-HT3R)in preventing chemotherapy-induced nausea and vomiting(CINV)in patients receiving moderately or highly emetogenic(MoHE)treatment:systematic review and meta-analysis［J］.Support Care Cancer，2011，19(6):823－832.

［5］Likun Z，Xiang J，Yi B，et al.A systematic review and meta-analysis of intravenous palonosetron in the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting in adults［J］.Oncologist，2011，16(2):207－216.

［6］Craver C，Gayle J，Balu S，et al.Palonosetron versus other 5-HT3receptor antagonists for prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting in patients with hematologic malignancies treated with emetogenic chemotherapy in a hospital outpatient setting in the U-nited States［J］.J Med Econ，2011，14(3):341 － 349.

［7］Aapro MS，Grunberg SM，Manikhas GM，et al.A phase Ⅲ，doubleblind，randomized trial of palonosetron compared with ondansetron in preventing chemotherapy-induced nausea and vomiting following highly emetogenic chemotherapy［J］.Ann Oncol，2006，17(9):1441－1449.

［8］Tian W，Wang Z，Zhou J，et al.Randomized，double-blind，crossover study of palonosetron compared with granisetron for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting in a Chinese population［J］.Med Oncol，2011，28(1):71 －78.

［9］Oge A，Alkiᶊ N，Oge O，et al.Comparison of granisetron，ondansetron and tropisetron for control of vomiting and nausea induced by cisplatin［J］.J Chemother，2000，12(1):105 －108.

［10］Eisenberg P，Figueroa-Vadillo J，Zamora R，et al.Improved prevention of moderately emetogenic chemotherapy-induced nausea and vomiting with palonosetron，a pharmacologically novel 5-HT3receptor antagonist:results of a phaseⅢ，single-dose trial versus dolasetron［J］.Cancer，2003，98(11):2473-2482.

［11］Rojas C，Thomas AG，Alt J，et al.Palonosetron triggers 5-HT(3)receptor internalization and causes prolonged inhibition of receptor function［J］.Eur J Pharmacol，2010，626(2/3):193 －199.