全膝关节置换术后不同体位和引流方法的失血量比较

胡红嫣，王利宏，卢福娇

（东阳市人民医院，浙江 东阳 322100）

全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）是治疗严重膝关节病变的有效途径，能很好缓解膝关节疼痛、改善关节功能［1］，主要用于骨性膝关节炎、创伤性膝关节炎、类风湿性膝关节炎以及其他严重膝关节疼痛、不稳、畸形的患者［2］。全膝关节置换术创伤较大，失血量多，而行全膝关

节置换术的患者多为高龄，心血管系统代偿能力较差，对失血的耐受力有限，因此如何减少失血，特别是减少术后失血量，是医护人员必须面对的问题。2008年6月至2011年2月，本院外科对TKA患者采用不同体位和引流方法对术后失血量作了观察，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：单纯膝关节骨性关节炎；无节段性骨缺损；膝关节无严重内外翻畸形，轻度畸形可通过韧带平衡技术和关节内截骨矫正；患者对本研究方法知情，并签署知情同意书，经医院医学伦理委员会批准同意。排除标准：膝关节其他疾病行TKA手术；节段性骨缺损需要植骨；严重内外翻畸形需关节外截骨矫形；凝血功能障碍，有出血倾向。符合纳入标准的患者30例，其中合并糖尿病3例、高血压病8例、慢性支气管炎和肺气肿4例。根据随机数字表将30例患者分为A、B、C 3组，每组各10例，3组患者一般资料及血红蛋白和总蛋白水平比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.1.1 A组 共10例，男3例，女7例；平均年龄（72.10±2.75）岁；体重（60.20±2.92）kg；总蛋白（67.51±6.85）g／L；血红蛋白（115.10±3.78）g／L；其中合并糖尿病1例、高血压病2例、慢性支气管炎和肺气肿2例。

1.1.2 B组 共10例，男2例，女8例；平均年龄（72.20±3.08）岁；体重（59.90±3.07）kg；总蛋白（65.77±4.03）g／L；血红蛋白（118.80±5.09）g／L；其中合并糖尿病1例、高血压病3例、慢性支气管炎和肺气肿1例。

1.1.3 C组 共10例，男2例，女8例；平均年龄（74.40±2.44）岁；体重（61.50±2.67）kg；总蛋白（68.62±4.59）g／L；血红蛋白（116.10±4.39）g／L；其中合并糖尿病1例、高血压病3例、慢性支气管炎和肺气肿1例。

1.2 不同体位和引流方法 3组患者均在全身麻醉下由同一位高年资主任医师主刀TKA手术，且手术人员均为同一诊疗组医生。所有患者均术后24h拔除引流装置。

1.2.1 A组 术后患肢踝后垫枕，膝关节伸直位，留置负压引流袋引流。

1.2.2 B组 术后患肢踝后垫枕，膝关节伸直位，留置非负压引流袋引流。

1.2.3 C组 术后患肢抬高30°、屈膝45°，留置非负压引流袋引流。

1.3 观察指标 观察3组患者术后24h切口引流量、术前和术后总蛋白及血红蛋白差值、总输血量。

1.4 统计学方法 所获数据输入SPSS 11.5统计软件，计量资料用（）表示，进行方差分析，二二比较用q检验。

2 结 果

3组患者观察指标比较见表1。

表1 3组患者观察指标比较（）

表1 3组患者观察指标比较（）

±63.33 B 组 719.00±83.9116.40±2.7632.90±4.511100.00±51.64 C 组 419.00±38.7413.90±2.5121.60±4.80900.00±51.64 F 值 15.36 7.34 10.12 6.A 组 970.00±79.5418.10±2.0835.10±5.171170.000.0530 P值 ＜ 0.05 ＜0.05 ＜ 0.05 ＜

3 讨 论

3.1 减少TKA术后患者失血量的意义 解剖学研究显示，膝关节周围的血液供应十分丰富，股动脉、腘动脉、胫前动脉和股深动脉等血管的分支在膝部交通、吻合，形成髌网、股骨外侧髁网、股内侧髁网、髌下网等膝关节周围血管网［3］。膝关节血液供应丰富的解剖学特点决定了TKA术后失血量多，据报道，单膝TKA术后显性失血量可达到1200～1900ml［4］，加 上 存 在 “隐 性 失 血”问题［5，6］，所以实际失血量还常常被低估。行 TKA患者多为高龄，心血管系统代偿能力差，对失血的耐受性差，减少失血，有利于维持患者的内环境稳定，减少术后并发症，并能促进患者早日下地活动和早日康复。

3.2 非负压引流和合适体位能减少术后失血量

3.2.1 非负压引流能减少术后失血量 研究发现，与术中出血量相比，TKA术后出血量往往更多。术后是否放置引流管一直以来存在不同的观点［7，8］，反对者认为引流管的存在并不能完全避免血肿形成，而且为细菌入侵提供了潜在门户，加之引流使切口内血肿填塞作用消失，可能导致切口出血量增加；但支持者认为，闭合引流可以降低切口张力，减轻切口疼痛，减少术后切口渗血导致淤斑形成和敷料更换次数，从而缓解患者术后切口渗血的心理负担。负压引流下不利于血液凝固和止血可能是导致术后失血量多的原因之一。本科尝试了非负压状态下的普通引流，发现非负压引流既可达到引流目的，又不影响术后切口内止血和切口愈合，更有利于患者术后早日康复和功能锻炼。表1显示，B组、C组均用非负压引流，24h内引流量明显小于A组。

3.2.2 患肢屈曲抬高体位能减少术后失血量表1显示，C组用患肢屈曲抬高体位，患者术后切口引流量、总输血量较少，术后总蛋白和血红蛋白减少值也较小，与术后膝关节伸直位放置的A组、B组患者比较，差异有统计学意义，这与王思群等［9］的研究结果相似。其原因可能是膝关节屈曲位，腘窝后方容积减小，膝关节周围血管和软组织张力降低，有利于止血，同时，膝关节抬高，可降低膝关节周围血管压力，能减少出血。另外发现，患肢屈曲体位患者疼痛减轻，有助于术后休息和睡眠。但术后24h拔除引流管后，休息时患肢应放置于伸直位，避免膝关节屈曲、挛缩。至于术后短期膝关节屈曲体位是否会增加患肢深静脉血栓形成的风险目前尚无系统性文献报道，通过术后药物抗凝和物理预防，C组病例中，未观察到下肢深静脉血栓形成的发生。

［1］罗晓云，赵鲜明.全膝关节置换术患者围手术期的康复训练［J］.海南医学，2011，22（17）：138－139.

［2］张会娟，苏秀梅，赵玉霞.全膝关节置换术32例综合康复护理干预［J］.齐鲁护理杂志，2011，17（26）：102－103.

［3］余正红，蔡胥，李鉴轶，等.膝关节血供三维可视化研究及其临床意义［J］.中华关节外科杂志，2007，1（4）：227－231.

［4］Kalairajah Y，Simpson D，Cossey AJ，et a1.Blood loss after total knee replacement：effects of computer－assisted surgery［J］.J Bone Joint Surg Br，2005，87（11）：1480－1482.

［5］Sehat KR，Evans R，Newman JH.How much blood is really lost in total knee arthroplasty Correct blood loss management should take hidden loss into account［J］.Knee，2000，7（3）：151—155.

［6］李征，曹光磊，沈惠良.全膝关节置换术的隐性失血及影响因素分析［J］.中华创伤杂志，2010，26（9）：831－834.

［7］孙俊刚，翟生，袁宏，等.切口闭合引流对膝关节置换术近期安全性影响的系统评价［J］.中华外科杂志，2009，47（20）：1544－1549.

［8］Sundaram RO，Parkinson RW.Closed suction drains do not increase the blood transfusion rates in patients undergoing total knee arthroplasty［J］.Int Orthop，2007，31（5）：613－616.

［9］王思群，黄钢勇，夏军，等.全膝关节置换术后膝关节位置对术后失血的影响［J］.中华关节外科杂志，2011，5（2）：160－164.