运用六西格玛降低外科引流管护理缺陷率

王卫珍WANG Wei-zhen 应莲琴YING Lian-qin 徐莹XU Ying 金丽萍JIN Li-ping 朱玲凤ZHU Ling-feng王晓琼WANG Xiao-qiong 褚加洪CHU Jia-hong

引流管护理是外科护理工作中的重要工作。护理规范，可以促进伤口及手术切口的愈合，减少感染等并发症的发生，促进病人康复。但临床护理工作中，引流管护理还存在一定的缺陷。2011年4月抽查我院普外科的三个病区：肝胆外科、血管胰脾疝病区、胃肠外科住院病人共92根引流管，机会缺陷率29.1%，存在安全隐患。针对此情况，我们运用六西格玛管理方法，对三个病区的引流管护理各环节进行规范，优化流程及各项措施，降低了护理缺陷，提高了患者的护理满意度。

研究内容及方法

本项目采用六西格玛管理方法。六西格玛有一套全面而系统地发现、分析、解决问题的方法和步骤，这就是DMAIC改进方法。即：D(Define)项目定义阶段；M(Measure)数据收集阶段；A(Analysis) 数据分析阶段；I(Improve)项目改进阶段；C(Control)项目控制阶段，从质量关键点(critical—toquality，CTQ)入手，对现有流程的能力及影响质量关键点的关键因素进行查找和分析，并制定出相应的改进措施及控制计划。采用MiniTab软件对该项目进行统计学分析及验证。

1.项目定义阶段。本阶段确定项目范围与目标，成立项目小组，并确定项目小组成员角色与责任。项目范围为台州医院普外科的三个病区：肝胆外科、血管胰脾疝外科、胃肠外科的住院患者为治疗需要留置的各种管道（不包括导尿管）。项目目标为到2011年11月底，引流管护理缺陷率降低到10%以下。明确项目的CTQ是引流管护理缺陷率。引流管护理缺陷率的计算方法：缺陷总数与总单元数缺陷机会数的百分比。

2.数据收集阶段。此阶段主要是利用细化流程图。从引流管置入到拔管的各个环节，找出引流管护理中的关键环节，制定数据采集表。数据采集表内容包括Y1、Y2、Y3、Y4，分别为管道作用或注意事项不了解、标识固定不合理、引流袋位置不合理、引流量记录不正确。再展开头脑风暴法，利用因果分析图对引流管护理缺陷从人员、机器、方法、材料和环境等5个方面着手查找原因，制定数据采集表进行2次采集见表1。

表1 数据采集表

数据采集时间为4月7日－4月17日10天时间内收集资料，每天下午由数据采集员根据预先设置的表格，按要求进行数据采集，共采集了3个病区92根管道，如胃管、腹腔引流管、T管、空肠造瘘管等，不包括导尿管。

此外，为了解科内引流管是否有护理常规，是否有培训等设计调查问卷，总共发放问卷42张，对象为3个病区的在岗护士，回收35张，回收率83%。

3.数据分析阶段。将采集的92根管道数据，通过MiniTab软件进行分析，得出结论：缺陷概率为29.1%，流程能力Z值为1.164。另外将Y1-Y4与相应的X运用Pearson卡方检验一一得出：Y1与X2（口头宣教）、X3（专科工作经历）有显著相关性，P≤0.05；Y2与X4（标识易脱落）、X6（粘贴标准不统一）、X7（护士年资）有显著相关性，P≤0.05；Y3与X9（是否宣教）、X10（有无标准）有显著相关性，P≤0.05；Y4与X11（目测记量）、X12（有无记录标准）有显著相关性，P≤0.05。

4.项目改进阶段

4.1 针对口头宣教进行改进。口头宣教，患者及家属容易遗忘；护士宣教能力有差别，宣教效果不统一。针对此情况，拍摄了引流管护理实体图片，设计形象画面，制作书面宣教单并塑封。在病人置管后发放，并要求护士在发放时针对宣教单内容对病人及家属进行宣教。此外，规范了宣教时间，除在病人留管后当班护士立即予以宣教，发放宣教单外，规定次日责任护士对患者了解情况进行复评及补充宣教。采用口头宣教加书面宣教的形式落实宣教内容。护士长不定期抽查，做好登记工作，存在问题及时反馈整改。

4.2 针对标识脱落或缺乏标识材料进行改进。引流管标识可帮助医生、护士明确各种管道，正确维护及记量。但科室原使用的标识项目不全，材质易破损、脱落，影响引流量的观察与管道的识别。通过群策群力，内部改革了标识的规格及材质。通过多次实验，缩小了原标识尺寸，重新设计标识。同时备用红、黄、蓝三色空白标识，以备不常用标识使用。针对原标识整张存放，取用时不方便的情况，选用了标识整理盒，将标识裁成小条放在一个盒子里。护士直接取用或带到床头接术后病人都非常方便。这样就避免了原来标识不全而在标识上修改不清的现象。针对标识粘贴位置，经过试验，采用横向粘贴的方法，标识固定位置定在引流管中下段三分之一处，但应距尾端5厘米。这样的方法标识清晰易辨，不易脱落。

4.3 针对引流管道位置放置不合理进行改进。管道位置不合理，可影响引流效果。为此科室制定统一的标准：包括各种引流管放置位置，高度，离床活动时放置方法，进行科内示教，人人掌握。购置小铁夹，夹在床沿，方便病人下床活动。使用抗返流引流袋，有效防止引流液返流。

4.4 针对目测记量与记量标准不统一进行改进。在工作中，部分护士在记录引流量时，往往不使用量杯，而采用目测记录的方法，导致引流记量不准确。此外，为了方便工作，一些导管的引流液记量采用晨间一次记量的方法，不能及时发现病情变化。针对此情况，科室规范了计量次数：原引流管每日记录一次，现改进为白班、前、后夜班各一次。测量引流管内残留液量：一根引流管为15ml，半根引流管为7.5ml。首次记量时要加上管子内引流量，这样就能更精确记录引液量。

4.5 针对年轻护士经验不足进行改进。年轻护士由于工作时间短，个人经验不足，与患者沟通、宣教能力不平衡，较薄弱。因此对护士培训计划进行完善，改进了带教方式。由高年资护士对低年资护士实行一对一帮教；护士长利用早会、日常工作对引流管管理进行监控与考核。针对调查问卷发现的问题：护士不知引流管护理要求及没有熟练掌握宣教内容，科室将引流管护理常规放置在易取阅的地方，方便大家随时查阅。

5.项目控制阶段。改进措施实施3个月后，于2011年9月对数据进行第2次采集，再次用MiniTab软件进行分析，得出Z值从1.164提升到2.441，缺陷概率从29.1%降至10.10%，对改进前后两组数据进行卡方检验，P值为0.011，即P值＜0.05，结果显示改进前后存在显著性差异，说明改进措施十分有效。

项目收益评价

项目的效益来源于多个方面，最主要两个方面包括社会利益和经济效益。

社会效益：通过改进，规范引流管护理，减少并发症，提升护理质量；规范了护理人员的培训，提高了护士的专科知识水平，增加了病人对医院的信任感，为医院树立了良好形象。

经济效益：通过规范护理，缩短病人住院时间，从而增加床位周转率。

结论

“σ”是希腊文的字母，是用来衡量一个总数里标准误差的统计单位。一般企业的瑕疵率大约是3到4个西格玛，以4西格玛而言，相当于每一百万个机会里，有6210次误差。如果企业不断追求品质改进，达到6西格玛的程度，绩效就几近于完美地达成顾客要求，在一百万个机会里，只找得出3.4个瑕疵。六西格玛管理方法的重点是将所有的工作作为一种流程，采用量化的方法分析流程中影响质量的因素，找出最关键的因素加以改进，达到更高的合格率或满意度。

团队协作参与是降低引流护理缺陷的保证。六西格玛管理方法是一个需要全员参与，注重团队合作，持续推进的过程，其科学性和适用性，决定了它在医院管理工作中的价值和地位[1]。

1 陈海啸，王耀辉.从医院管理者到医院经营者转变经营理念的战略转型转变[J].医院管理论坛，2004,21(6):45