第三方介入构建和谐医患关系的探讨

赵怀娟ZHAO Huai-juan

近年来，医患冲突越来越激烈，严重影响了医患之间和谐，已成为医疗行业的焦点问题和社会问题。为了构建和谐医患关系，有效解决医患矛盾，应该有社会的第三方参与。在医患之间设置第三方干预机制，避免发生正面冲突，对于和谐医患关系的重塑具有十分重要的意义。

引入第三方干预的迫切性分析

1.第三方干预是平弥医患纠纷的现实需要。20世纪80年代，我国医疗卫生事业发展进入市场化阶段，非营利性医疗机构被推向市场，逐渐褪去公益色彩。随着看病贵、看病难问题的凸现，医患之间因诊疗结果、服务收费等问题引发的冲突和纠纷也显著增多。据卫生部统计，我国医疗机构的纠纷发生率已高达98.47%。2002年以来，医疗纠纷以年均增长22.9%的速度快速攀升[1]。面对纠纷，很多患者将打砸设施、干扰办公、打骂医护人员作为“弱者的武器”（the weaker’s weapons），使医疗机构的工作秩序受到严重影响。

为了解决纠纷，医患双方或自行协商解决，或接受卫生行政机关的调解，或到人民法院提起诉讼。但这三种方式在实践中都存在一定缺陷。自行协商往往难以形成一致意见，并助长了“小闹小赔，大闹多赔”之风的盛行；卫生行政部门的介入也常常因公正性不足而受到患者的排斥；诉讼解决虽程序规范、结果可靠，但也存在着成本高、程序复杂、时间长等困扰。在此情形下，由地位更加独立的、形式更加多样的第三方介入纠纷解决，则有望探索出一条专业化的、高效率的、低成本的医患纠纷解决的新路径。

2.第三方介入是促进医疗卫生服务健康发展的内在要求。医疗卫生服务是一项关系全民福祉的社会事业，其健康发展首先要求强化源头管理和过程干预，积极预防医患冲突的产生。根据医师协会的统计分析，90%以上的医患矛盾都和沟通不良有关[2]。基于此，在医疗服务中，要充分借助第三方干预，促进医患之间相互理解、彼此依靠。如，引入医务社会工作，搭建医患沟通平台，第三方介入，减少因信息不对称而导致的误会与怨恨，建立社会监督机制，敦促医疗机构提高管理水平等。其次，推动医疗卫生服务事业健康发展也需要借鉴国外的成功经验。20世纪70年代以来，英美等发达国家逐渐探索出社会力量协助解决医患冲突的新方法——替代性纠纷解决（Alternative Dispute Resolution，简称ADR），构建与民事诉讼相衔接的第三方干预机制，已成为卫生领域司法改革的一种趋势。2011年3月，卫生部部长陈竺在参加全国政协十一届四次会议联组会时就明确提出，卫生部要在两年内把第三方调解机制推向全国[3]，以助力于医疗卫生体制改革。

3.第三方介入是构建和谐医患关系的必然要求。医患关系是因诊治疾病而产生的一种特殊的人际关系，医患围绕着与疾病有关的问题而展开。建立良好的医患关系要求医方关照患方的合理需要，以其最大利益为行动指南，同时也要求患方信任并依靠医方，积极配合医方的诊疗安排。但是，在经济利益的扭曲下，医患关系的根本属性已发生异化，日益紧张的医患关系不仅损害了患方的权益，还恶化了医疗机构的执业环境。为了重塑医患信任，近年来各级各类医疗机构都在努力推进公立医院改革，如提供人性化服务，加强医德医风建设，强化医患沟通意识等。

作为医患矛盾的主要方——医疗机构，努力提高医疗服务水平和医疗质量水平非常重要，但患者正确理解医疗服务的“两面性”、冷静对待治疗后的结果，尊重医护人员的人格与劳动，也是构建和谐医患关系的重要一环。此外，面对医疗服务中出现的各种纠纷，也需要提供多种解决途径，防范医患之间发生直接冲突，避免医疗服务秩序受到破坏，防止医患双方的合法权益受到侵害。而上述问题的解决也离不开医疗事故鉴定机构、医患纠纷调解机构、社会服务机构等第三方力量的介入。

第三方的类型学分析

在医疗服务中，医方和患方是当事双方，第三方是没有直接利益关系的一方，第三方在医方和患方间可以促进双方沟通、消除隔阂，有利于纠纷的解决。如，在认定医疗事故责任时，专门鉴定机构是第三方。调解医疗纠纷时，人民调解委员会、非营利性调解协会、营利性中介组织是第三方。总之，第三方是处于当事方之外的调停者，它是解决医患矛盾的重要力量。

1.传统第三方。传统第三方主要包括三个方面。一是卫生行政部门。其以相关法律法规和政策为依据，对医患纠纷进行调查、调解或仲裁。由于卫生行政部门与医疗机构之间存在着管理关系，因而难以撇清“父子庇护”之嫌。在实践中，由卫生行政部门提出的处理意见常常受到患方的质疑，存在着“高依赖、低信任”问题。二是医疗事故鉴定机构。医疗事故鉴定机构主要由医学专家组成，他们对出现的医疗纠纷，主要从医疗服务过程中医疗技术和责任进行专业判断和提供依据。但由于医疗事故鉴定机构聘请的专家是业内人士，因此，其提出的鉴定结论也常常因“同行庇护”而备受诟病。三是人民法院。其以事实为依据，以法律为准绳，对医疗纠纷进行判决，提出具有强制力的处置结果。司法裁决虽具有较高的公信度，但由于诉讼成本高、程序复杂、时间长等问题，也难以满足医患双方的需求。

2.新型第三方。近年来，随着医患关系的日益紧张，医患矛盾常常被媒体曝光，受到社会的普遍关注。人们更加关注患者的权益，提高医患冲突处理的公开、公正和透明已成为社会的强烈呼声。在这一背景下，一些地方开始探索新型第三方介入医患矛盾的处理。新型第三方主要包括：一是由政府主导设立的专门调解机构。其注重发扬人民调解的优势，整合相关领域的专业人士，综合运用行政、法律、教育、疏导等手段，积极化解医患矛盾。二是社会性的专业调解机构，包括非营利性和营利性两种。它们独立于医方、患方和政府部门之外，汇集了一批医学、法学、保险、心理学等领域的专业人士，提供专业化的评估和干预服务。三是保险公司。其通过提供保险产品分解医疗风险，按照市场原则介入医患纠纷的处置。

3.其他第三方。其他第三方的外延很广，主要包括：一是以媒体、患者维权组织为代表的群体。它们通过披露信息、营造舆论等对医方进行监督，督促解决问题。二是人大、政协、信访办、公安部门等，它们通过调查研究、查处问题、促进立法、社会倡导等方式参与医患关系的重塑。三是医务社会工作机构。步入新世纪以来，随着专业社会工作在国内的快速发展，特别是政府购买服务的不断拓展，社会工作者进入医疗机构开展专业服务已进入试点阶段。医务社会工作关注病患功能的康复，致力于在医患之间搭建沟通平台，因而在优化医疗执业环境、促进医患和谐方面扮演着重要角色。2009年医改方案明确提出“开展医务社会工作，促进医患沟通”[4]。可以预见，随着社会工作人才队伍建设的全面启动，其作为独立的第三方的地位和作用将会逐渐突显。

第三方干预的方式与策略分析

一般而言，第三方介入纠纷解决应具备四个条件[5]：一是具有被当事双方所认可的权威。这种权威常常源自第三方的行政地位或专业地位，其赋予了第三方介入的合法性；二是秉持中立立场，能够客观公正地处理问题，不采用双重标准；三是被当事双方所共同接受，即当事方有接受第三方介入的意愿，这是开展干预服务的前提，也是达成处理结果的保障；四是具备良好的沟通能力，具有成功化解冲突的经验，即第三方能够娴熟地运用语言及非语言工具，促进当事方相互了解、彼此妥协、达成共识。

1.第三方干预的方式。法人类学的实证研究揭示：矛盾的发展一般会经历三个阶段：滋生不满→产生冲突→解决纠纷。不和谐的医患关系也大体具有上述演化轨迹。先是患方表达对医方的不满，起因往往是服务态度不良、诊疗价格过高、治疗效果不佳等具体问题，如果医方不能及时回应患方的“怨恨批评”（ressentiment criticism），就可能遭致患方的报复行动[6]，而医方为了维护自身权益也可能采取针锋相对的行动，从而形成医患冲突；其后，随着事态的恶化和怨恨的积累，医患双方的矛盾进一步加深，最终因无法自行协商而进入到纠纷解决阶段。

传统的第三方干预通常发生在第三个阶段，因而具有事后补救功能。但是，构建和谐医患关系不仅要注重事后调处，更应将关口前移，形成“事前预防、事中干预、事后处理”的干预体系。一是事前干预。即在冲突形成前进行介入，其目的是促进医患之间相互理解，预防不满情绪的产生，或是将患方的怨恨及时平复下去。这种“上游干预”可由媒体、医务社会工作者等第三方来承担。其中，媒体主要发挥社会监督功能，医务社会工作者主要发挥协调功能。二是事中干预。即在医患冲突出现时进行干预，其目的是引导医患双方以理性的态度对待分歧，避免矛盾升级。这种“中间干预”可由公安部门、医务社会工作者、医患维权组织等第三方来承担。它们居间调停，可以解决一些并不激烈的冲突。三是事后干预。即在医患纠纷形成后进行介入，其干预主体往往涉及卫生行政部门、人民法院、保险公司、专业调解组织等，这是第三方干预的主要方式，也是最后关口。

2.第三方干预的策略。如果将“关注过程”和“关注结果”作为两个维度进行分析，可以建构出一个四分模型，见图1。该模型包括了四种干预策略：低过程－低结果策略、低过程－高结果策略、高过程－低结果策略、高过程－高结果策略。其中，低过程－低结果策略因不能有效回应医患冲突，故实践价值不高。所谓高过程－低结果策略，即第三方通过影响冲突解决的过程来解决问题。如第三方提出解决争议的程序，引导双方进行沟通等。常用的手段有澄清、劝导、协商等。所谓低过程－高结果策略，即第三方通过影响冲突解决的结果来实现矛盾的化解。如直接提出解决方案，敦促医患双方付诸实施。其常用的手段有仲裁、审判等。所谓高过程－高结果策略，即第三方既控制干预过程，又控制干预结果。在处理冲突时，其常用手段有谈判、裁定等。

图1 第三方干预模型

在实践中，第三方究竟选择何种干预策略，往往要取决于冲突的性质、冲突的激烈程度、解决纠纷的压力大小、争议者的意向等多种因素。例如，在时间紧、冲突激烈的情况下，第三方可以采取低过程－高结果策略，以求快速解决争端。而在医患冲突不甚激烈，双方具有协商解决问题的共同意愿和良好态度时，第三方则可以采取以过程为导向的干预策略，以提高当事方解决问题的能力。正如Deutsch所说，第三方干预的目的不应该限于迅速地化解冲突，而是应该向冲突各方灌输一种相互合作的、相互信任的解决问题的观念和态度[7]。

引入第三方干预应解决的几个问题

1.确保第三方干预的公正性。能否恪守中立地位、公正地处理医患矛盾，是第三方干预成功与否的重要保障。确保中立性的关键在于：第三方能否真正独立于医患之外，和当事方之间既没有直接的利益关系，又能够超越部门本位、地方本位和行业本位的束缚。在实践中，以卫生部门、医学会为代表的第三方之所以受到挑战，就在于它们往往与患者没有直接联系，却与医疗机构有着种种关系，因而其做出的鉴定结论和处理意见总令患者存疑，以至降低了医患冲突解决的效率和效果。

基于此，提高第三方干预的公正性，首先要培育真正中立的第三方，尤其是那些独立于政府部门的市场中介组织、社会工作机构、非营利性调解组织。这些组织应当是独立的法人单位，能够承担民事责任，基于专门知识和制度规范开展调解工作。它们既不受政府干预，也不与医疗机构存在瓜葛，能够有效控制外部干扰，坚持中立原则。此外，还要加强对第三方干预的监管。目前第三方干预尚处于探索阶段，需要通过强化自律和他律，确保其朝着正确的方向发展。如制定第三方干预伦理守则，开展第三方干预业务培训，设立第三方干预社会监督渠道等，都有助于避免传统的第三方干预的弊端，提高干预的公正性。

2.为第三方干预提供经费保障。开展第三方干预服务需要经费投入。是由政府出钱支持？还是由医患双方自行支付？还是由第三方机构负责筹措？对此，研究者的看法并不统一。从现行实践看，不同的付费方式也常常导致不同的结果。有研究发现，营利性第三方干预服务的社会认可度不高，尤其是患方，多不愿自行付费委托营利机构进行调处[8]。机构自行筹措经费常常影响第三方的服务热情和可持续发展。相比之下，运作效果比较好的往往都是那些有经费保障的机构，包括由政府部门牵头设立的第三方机构（如“医调委”）、被保险公司指定的专门调解机构等。

经费保障是第三方干预可持续发展的基础。笔者认为，基于构建和谐医患关系的迫切性和第三方干预所具有的公益性，当前首先应当强化的是政府在经费支持方面的主导作用，以加快建立第三方干预机制。如，由政府出资培育独立的第三方机构，或者由政府购买第三方机构提供的干预服务等。其次，要强化医疗机构的参与意识。作为医患关系中相对处于强势的一方，医疗机构积极推动第三方干预，有助于化解医患矛盾，优化执业环境。如，在院内设立医务社会工作部门，主动购买医疗责任保险等。当然，随着第三方干预机构公信力的提升，以后应逐步拓宽第三方干预的筹资渠道，包括实行医患自行付费制度、鼓励社会捐助、公益赞助等。

3.加快制定法律法规和政策。目前第三方干预尚处于探索阶段，各地做法不一、制度设计不一，导致了一些问题的出现。以第三方机构的成立为例，它们中有些是以社会团体的名义在民政部门注册的，有些是由政府牵头组建的，有些是由保险公司设立的，存在着监管主体不明、监管尺度不一等问题。再如，第三方机构的出现虽然有助于缓和医患关系，但其开展工作往往依赖于当地司法、卫生、财政等部门及专业学会的推进。当地政府重视，工作成效就明显，反之，就有名无实。此外，由于第三方机构的法律地位不明确，在实践中也出现了调处目标落空、干预结果执行难等问题。

因此，推进第三方干预的发展，当务之急就是要总结各地的实践经验，加快建立相关法律法规。一是要明确第三方机构的登记管理办法。建议由卫生部门牵头制定办法，对第三方机构的成立条件、职责范围、干预程序、年度检查等做出规定。二是赋予第三方干预结果的法律效力。建议参照《人民调解法》，只要医患双方认可调处结果，签署调解协议书，第三方干预结果就应受到法律保护。三是构建调讼衔接办法。建议将第三方干预作为前置环节，以降低患者维权成本，提高医患纠纷处理效率。此外，加快修订或制定医疗服务相关法律法规，为第三方干预提供依据也极为重要。毕竟，医患纠纷难以解决在很大程度上也与现行的卫生立法不完善有关。

1 刘晓燕.解决医疗纠纷需第三方机制[J].中国卫生法制，2009,(5):43-45

2 钟筱华.第三方调解医疗纠纷的发展模式和思考[J].中医药管理杂志，2010,(5):404-405

3 王丹，孙梦.陈竺：医患纠纷第三方调解机制将推向全国[N].健康报，2011-3-8(1)

4 卫生部网站.中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[DB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohzcfgs/s7846/200904/39847.htm

5 理查德.E.沃尔顿.冲突管理[M].石家庄：河北科技出版社，1992:107

6 赵怀娟.怨恨及化解：对医患冲突的一种新审视[J].理论界，2011,(12):153-155

7 Deutsch，M. Sixty Years of Conflict [J].International Journal of Conflict Management，1990,(1):237-263

8 陈贤新，张泽洪.国内外医疗纠纷第三方调解机制述评[J].中国医院，2010,(5):43-45