儿科临床医嘱执行缺陷原因分析及对策

赵雪频ZHAO Xue-pin 王伟文WANG Wei-wen 陈丽丽CHEN Li-li

医嘱是医生在医疗活动中下达的医学指令，是临床医疗护理工作的重要组成部分，需由医护人员合作完成[1]，医嘱执行缺陷是构成差错及医疗事故的危险因素[2]。我院已采用电子医嘱系统多年，相比既往手工医嘱时代明显提高了工作效率而减轻了护士工作量，但在实际工作中医嘱下达与护士执行过程中也产生了一些新问题。如今药物、标本（血、尿、粪、脑脊液、分泌物等）化验、辅助检查（胸片、心电图、超声波等检查）等所有医嘱都由医生经电脑输入后再由护士查对后执行。从医嘱开出、电脑输入到查对、执行有关不符即出现失误，轻者经及时补救后无大碍，重者则引起医疗纠纷，严重干扰了日常医疗护理工作及造成不同程度的经济损失。现总结儿科2010年1月－2011年12月以来的医嘱执行缺陷情况，介绍如下。

临床资料

1.医嘱电脑漏、误输入共有140例，具体情况有：（1）长期用药医嘱已停而电脑未停致病人继续用药；（2）药物医嘱已开而电脑未输入致病人未用药；（3）医嘱单医嘱与电脑输入医嘱药物名称不一致；（4）用药剂量不符；（5）用药频次不符；（6）用药途径不符；（7）血等化验单电脑未输入而漏做；（8）辅助检查单电脑未开单而漏做。

2.口服药漏服12例；漏输液7例；错误输液3例。

以上医嘱执行缺陷原因具体情况见表1。

表1 临床医嘱执行缺陷原因分类

原因分析及对策

1.医嘱漏、误输入原因分析及对策

1.1 原因分析：（1）工作量大，繁忙，这边事情没干完那边又有事要急做；（2）开医嘱与输电脑医嘱者非同一人，写者字迹潦草，输电脑医嘱者理解错误而又未及时询问；（3）开医嘱时间错误，为早一天时间，执行者以为是既往医嘱而不执行又未及时询问有关人员。

1.2 对策：（1）实行医生弹性排班制度，根据临床工作量情况增减上班人数；（2）由高年资医生对新分配、轮转、进修医生进行儿科用药、医嘱特点、开医嘱流程培训；（3）医生查房时予特制、自制医嘱标签应用，有新医嘱病历，即在相应病历中夹一长条形标签，以方便查房完毕集中电脑医嘱输入；（4）责任护士除每周2次医嘱大查对以外，做到每天翻阅医嘱单，检查有无医嘱漏执行（已执行医嘱者应有护士签名，没签名者很可能是医嘱没执行或已执行而护士漏签名），做到及时补位；（5）各医生、护士翻阅检查医嘱单，看到没有执行者签名医嘱均存怀疑之心，第一时间询问相关医生、护士是否已执行，若未执行及时补位。

2.口服药漏服（包括自备药物）原因及对策

2.1 原因分析：（1）护士宣教不到位，家长对口服药治疗作用认识不足，认为可服可不服无所谓；（2）因小儿作息时间无规律性，如发药时间正在睡觉等；（3）口服药口感差，小儿多次口服致呕吐等不适，家长失去喂药信心；（4）主班护士服药卡漏做；（5）药房漏发药；（6）医嘱电脑未输入。

2.2 对策：（1）护士要做到口服药发药到口，特别是激素类口服药（包括自备药）；（2）如因小儿睡觉、外出检查等原因，未能及时服药者，向家长做好交代，及时补服；（3）对家长要求自己喂药者，详细宣教用药目的、作用、喂药方法等，并及时询问是否已服药；（4）对口感不好等中药，可少量多次服用或少量加糖；（5）对自备药及患儿一次性吃不完的整盒、整瓶口服药，均在电脑长期医嘱中输入，医嘱属性为不发药，以便发药前总查对；（6）发药者发药前均需与电脑中口服药卡再次核对。

3.漏输液原因及对策

3.1 原因：（1）自粘大输液标签打出后粘贴过程中不慎粘在其它地方未及时发现；（2）药物配制完毕放置在治疗车上因药物过多、放置拥挤掉到旁边垃圾袋中未及时发现；（3）新病人输液标签未打印；（4）本组有1例因输液量过少仅20毫升被一实习护士误认为空袋而扔掉。

3.2 对策：（1）打出标签，一开始即对每个病人大输液按常规输液顺序进行编号，方法为1/N－N/N，如此一目了然知道每个病人大输液总数及输液动态，可及时发现是否少了输液瓶数，告知家长此编号意义，家长也对输液做到心中有数，避免了某些家长反复询问输液总瓶数及还有几瓶等之类问题。（2）治疗车设置、物品摆放兼顾规范、合理、使用方便，避免治疗车上因药物过多、放置拥挤掉到地上或旁边垃圾袋中。（3）新病人输液标签由主班打印后定点放置于专门新医嘱标签盒中，再由执行者执行。（4）带教老师对于新轮转护士及进修、实习护士一开始就进行有关儿科输液特殊性等介绍，如量少速度慢等。

4.错误输液原因及对策

4.1 原因：（1）当班护士未严格按查对制度执行，床号、姓名核对错误致输液错误，把加N床病人用药输到N床病人身上；（2）一新工作年轻护士粘贴标签错误，误把甲硝唑标签贴到甘露醇药瓶上。

4.2 对策：（1）整改加床编号，使加床号码及房间数字号码不一样；（2）加强对护士各种制度、流程等培训，严格执行三查七对制度，规范操作，事后应用鱼骨图、1+3等方法分析原因；（3）对外包装相似药物相隔远距离放置，并制作温馨提醒标签；（4）操作前一定要核对床头卡，叫床号，问姓名，“某床，你叫什么名字呀？”而不是直接说：“某床，某某是不是，输液了。”

讨论

从2010、2011两年医嘱执行缺陷六大原因结果分析中，可以看出医嘱电脑漏、误输入为医嘱执行缺陷主要部分（占医嘱执行缺陷总数86.42%）。有人指出[3]，护理差错与医疗差错有很强的不可分性，有些护理差错的发生正是以医疗差错为诱因的。因此，医嘱错误是引起护理差错的危险因素之一。有人提出[4]，医生应具有高度的责任心和认真的工作态度，下医嘱时应尽量排除外界干扰，使注意力高度集中，仔细检查，把差错消灭在医嘱本上。强调轮转住院医生输入电子医嘱时要严格按照规范流程进行操作，认真核对。经过统计对比分析发现[5]，未参加培训的医生，由于对专科常规电子医嘱和专科药品不熟悉，输入医嘱不严谨，保存医嘱前未进行再次核对，甚至由于粗心将医嘱开错患者，造成医嘱输入错误。出现此类医嘱，需要处理医嘱的护士需具有高度的责任心，并完全了解患者的各种治疗检查情况，才能避免错误的发生。有文章统计[6]，护士执行医嘱存在的缺陷与年龄、工作年限、职称、学历成负相关，年龄越小，年资越短，职称学历越低者发生医嘱缺陷的次数越多。小于29岁的护士占多数，大部分常规及一般性医嘱主要由她们执行，这些人在工作中考虑更多的是如何尽快完成治疗及护理任务，缺陷也就容易发生。

儿科作为唯一不同于成人科室的地方，俗称“哑科”，有其特殊性，需要儿科护士更有爱心、胆大心细。我院作为一家三级甲等综合性医院，儿科每月出院人次均在300人次以上，甚至400人次以上，且儿科突发性事件多，曾有问题奶粉事件，有爆发脑炎流行事件[7]，有手足口病流行情况[8]，有大批儿童食物中毒事件等等，儿科医生、护士工作量长期处于高负荷状态。看似不重要的2010年发生的1例口服药漏服事件是一位4岁患儿有2年肾病综合症病史因漏服强的松片（药自备、自服），引发肾上腺危象，抢救不及时死亡引发纠纷，给我们造成了相当大的精神、经济损失。2011年发生的1例错误输液，家长甚至直接殴打了当事护士，给护患双方身心都造成了严重不良影响。从事医疗护理工作，我们一定不能违反相关制度、护理操作常规，要慎之又慎，这样才能为患儿名副其实提供优质护理工作，让优质护理不成为一种口号。

1 张瑞香，常桂娟.医嘱单中存在问题的调查与分析[J].光明中医，2008,23(3):396-397

2 金立秀.从医嘱管理谈护理安全[J].现代医药卫生，2006,22(1):121

3 靳士英，高万良.护理失误意外与防范[M].第2版.北京：人民军医出版社，1989:8

4 王浣沙.医护耦合性差错及其防范对策[J].中华护理杂志，2000,35(4):227-228

5 杨莉，孙书春.医护合作解决专科电子医嘱输入问题[J].中国医药导报，2011,12(8):170-171

6 顾慧.护士执行电子医嘱过程存在缺陷分析及对策[J].实用临床医药杂志，2011,15(22):178-180

7 朱坚胜，徐建人，阮仙利，等.一起病毒性脑炎疫情爆发的流行病学调查[J].中华流行病学杂志，2005,6(26):447

8 赵雪频，陆卫民，方仙芬.41 例重症手足口病患儿的护理[J].护理学报，2010,17(3B):47-49