多维评价医德档案体系的建立及应用

徐娟娟 XU Juan-juan 梁红卫 LIANG Hong-wei 裘燕飞 QIU Yan-fei

卫生部陈竺部长在2012年全国卫生工作会议上指出，要破解医改这一世界性难题，不仅需要硬件条件改善和体制机制创新，还必须依靠一支有信仰、有追求、公众信赖的队伍为之奋斗。要达到此目标，医务人员起着至关重要的作用，而建立健全医务人员的医德档案，充分发挥其在医院管理中的作用，是引导树立高尚医德和纠正行业不正之风工作制度化、规范化的有效载体，也是促进和谐医患关系的重要手段。

医德档案是反映每位医务人员在医疗活动中职业道德行为的文字、图表、声像等各种载体的文件记录。我院通过五年的反复论证和实践，利用卫生部数字化示范医院的优势，整合多维的评价体系，建立和健全了电子化医德档案。通过将医德档案结果应用于医院日常管理中，形成了长效的规范化的运作机制，最大限度地发挥了医德档案的作用。

建立多维评价体系，完善电子医德档案

素材收集是医德档案建立的基础性工作，也是有效应用的首要前提。从工作关系和利益角度分析，医务人员要服务患者，与同事协作，服从管理，以及满足个人诉求。因此，评价体系从这四个方面综合考虑，结合评价对象参与的各项工作及活动建立医德档案，才是完整的、客观的和可信的。我院虽已实行电子化的医德档案和医德考评工作三年有余，但对评价对象的素材收集、整理、统计、归档工作严肃、认真，每月需占用监察室总工作量的约四分之一。扎实、仔细的基础工作足可以看出医院对该项工作的重视和严谨程度。

1.患者的意见和评价是医德档案的重要来源。患者是医务人员的直接服务对象，亲身经历了医疗服务的各个环节，他们掌握着医务人员服务水平、服务质量、服务态度、伦理道德等评价内容的第一话语权。因此，通过各种途径最大限度地收集病人的意见是医德档案工作中的重中之重。设置意见本、意见箱，开展满意度调查、电话投诉，接待患者及家属的来访，处理回复来信，接收表扬信、锦旗、退红包等途径成为收集信息的主要渠道。

1.1 医院监察室每月定期收集患者及家属反馈的各类信息。在每个病区人流量密集的地方，分别悬挂意见本，让患者及家属随时可以发表对医务人员的意见，护士长及时对意见进行处理回复，并在每周晨会上宣读，给医务人员及时的信息反馈。每个月月底监察室工作人员深入到每个病房对意见本进行收集，并认真分析、回复、签署意见。我院平均每月能收到各类意见70余条，已经成为患者主动表达意见的最简单、最直接的途径。

1.2 坚持开展月度患者满意度调查。监察室每月发放200余份住院病人满意度调查表和70余份门诊病人满意度调查表，由专人负责在病区和门诊进行患者满意度调查，问卷采用一对一问询方式进行，以确保数据的准确度。内容不仅包含对医务人员总体的意见，还包括最满意的人和事以及需要改进的问题。

1.3 拓宽患者信息收集渠道。在医院网站设立专门的投诉专栏和院长信箱，成立专家答疑小组，由专人每天对问题和意见进行回复，并在首页及时显示。医院还在各病区、门诊公布投诉电话，设立意见箱，每月组织行风巡查，每季度召开社会行风监督员会议等其他途径，收集患者及社会公众对医院工作的意见和建议，充分尊重患者对医院服务的评价。

2.自我评价和管理人员考评是医德档案的重要组成部分

2.1 医务人员作为高素质群体，是医疗服务的直接提供者，首先要给他们提供自我评估的平台，这主要通过医院内部网络的医德考评系统中自评方式实现。每年年终医务人员在医德考评系统终端根据考评细则，对日常行为进行自评。

2.2 管理者对本科室人员做出评价。科室管理者在医德考评时，根据对医务人员的日常表现和患者反映，对其进行打分。另外，临床科主任每月对医技科室工作进行满意度调查，结果汇总至监察室。职能科室主任在医德档案建设中，发挥着收集各类表彰、投诉、检查等信息的作用，年终召开医德档案考评小组会议，结合患者、个人、科室管理者的意见，对医务人员作出“优”、“良”、“差”的最终考评结果。

3.科学合理地对素材进行整理、鉴别和归档是电子医德档案形成的关键步骤。首先，对住院和门诊病人形成的300余份满意度调查表进行整理，在电脑上按照设定的统计方法进行自动汇总并计算分值，形成调查结果。其次，在医德考评系统中，通过个人、科主任、考评小组的网上逐级考评，形成的考评结果，也是医德档案重要内容。最后，要对每月各种途径收集的素材进行整理和鉴别，形成“好人好事”和“患者最满意的人”两份汇总表，在医德档案系统内进行录入。在医德档案系统界面上，可以方便查询和统计个人、科室基本情况、被表扬、批评、退红包等信息。记载每位医务人员在医疗活动中的医德医风真实情况的档案，能直接反映出医务人员的医疗服务态度、服务水平、服务质量和服务能力，为客观评价打下了良好的基础。[1]

有效利用医德档案，充分发挥其在医院管理中的作用

建立医德医风档案的首要目的是改进服务。每月大量医德档案素材的收集与形成，切实保证了医德档案能客观反映现实情况。在医院管理中通过多种措施，对其开发和利用，使档案资源效用最大化。

1.作为每位职工绩效工资的组成部分。每月满意度调查结果结合医德档案中形成的患者反馈信息，如对医务人员、科室的表扬次数等进行加权计算，采用电子自动计算方式，直接产生数据，然后按照科室分医生、护士、医技人员分别进行排名，最后将分数报至财务科。财务科对排名前五位和低于95分的科室，按照基础金额对医务人员予以奖励或扣款。三年来，用于该项目分配的绩效工资达586万元。该项措施已经作为医院常规的财务制度在执行，成为实践医德档案在管理中应用的有效手段。

2.为管理者科学决策提供准确可靠的依据。医院各级管理者以多种途径参与医德档案的建立，充分体现了自己的意见。但同时，医德档案也为各科室管理和医院决策提供了客观、详细的信息。医德档案作为医护人员奖惩的重要依据，与医务人员的奖惩、评先、晋升、晋职、年度考核和选派人才出国等挂钩，如果医德档案记录存在着严重医德医风问题，在重要工作中则实行一票否决。

3.为提高医院管理水平提供改进意见。在建设电子医德档案过程中，通过患者的投诉和意见的反馈，可以及时发现医院在管理中存在的问题。如果是医院层面的问题，汇总至监察室后，以流转单的形式，传达至主管部门，督促其采取解决的措施。如果涉及到个人问题，则可以提醒医务人员及时改正。[2]

医院每季度召开投诉分析会，对投诉内容进行分析和整改。通过医德档案的建设，使医院管理进入良性循环，实现动态监控、及时改进，体现了“精益管理”的思想理念和服务策略。

4.有利于提升文化内涵建设。在医德档案收集过程中，可以从患者和家属的描述和反馈中，挖掘出一批典型人物和先进事迹，为医院的宣传提供大量鲜活和真实的素材，利用院内宣传和外界的媒体报道，倡导良好的医德医风，深化医院文化建设，提升医院形象，弘扬高尚的社会风气。

5.加强医德医风建设。医德档案的适度公开，对医务人员也起到警示、激励和导向作用。首先，每月对好人好事和最满意的人、被投诉人信息在院内网、公告栏公开，并在科室院周会和科室晨会上宣读，能激励和警示医务人员和科室管理者，一定程度上促进了医院惩防体系的构建。其次，在医德考评系统中，强调要把贯彻执行医德规范的先进思想和先进事迹写进医德档案的各种评价材料，使医务人员感受到自身价值，同时也能反映出该职工的诚信表现，起到了自尊、自重、自律的效果。[3]医务人员可以随时查询自己的医德档案记录，科室管理者也可查询本科室职工的记录，大大增加了医德考评工作的透明度，起到了相互监督的作用。再次，医德档案的建立和档案材料的形成过程，对引导职工坚持社会主义医德风尚，发扬全心全意为人民服务的无私奉献、团结协作、精益求精和高度负责的精神，有很好的导向作用。

在实践中取得的成效

作为三甲公立医院，我院积极响应2007年底卫生部、国家中医药管理局印发的《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》的要求，三年内，每年对全院1300余位职工进行电子化医德考评，并把结果用于医德档案的建立，共形成1375份电子医德档案。医德档案的建设和应用引导、激励了医务人员的医德医风改善，医德意识显著增强，好人好事大幅度增多。据不完全统计，2009年至今，医院收到病人或家属的各类表扬信881封，锦旗265面，表扬6886人次，退红包3322个，总额达446余万元，三年内表扬医务人员集体次数急剧上升，见图1。另外，三年内投诉虽然略有上升，但这与我院拓宽患者沟通渠道有关联，并且在投诉内容中，建设性意见、如关于医院管理改善方面等有明显上升，批评的内容如服务态度和行风问题等大幅度减少，未接到过关于收受红包等方面问题投诉，总体上患者满意度逐年提升。

图1 近三年表扬医务人员集体次数及退红包个数

思考与体会

虽然医德档案在医院中得到了不同程度的建立和应用，但是多维评价体系下建立的医德档案，在建立范围和应用程度上仍需要进一步完善。首先，医德档案建立在信息化基础上，涵盖的内容更广泛、更量化、更便捷，使其成为全面衡量医务人员医德医风和技术水平的一个金标准。其次，医德档案要向患者和社会公开，实行“阳光医德档案”，一方面有利于患者全面了解医生信息，使之成为患者选择医生的一个导向条件，另一方面把医生的正反面信息对外公开，有利于患者进一步理解和监督医务人员行为，缓和医患矛盾。

多维评价体系下的医德档案建立和应用是提升医院管理水平，加强医德医风建设，重视医务人员人文素养培养、职业素质教育、弘扬救死扶伤精神的一项重要举措。监察室工作者应当承担起这一重任，认真建立更具科学性、系统性、合理性的医德档案，切实发挥医德档案在医院管理中的作用，弘扬高尚的医德医风，构建和谐医患关系。

1 孙益林.建立医德档案管理信息系统实践初探[J].江苏卫生事业管理. 2011,22(1):85-86

2 赵丽清，孙爽，孔琦，刘阳.医德档案的实践与思考[J].兰台世界.2011,(10):35

3 杨凯艳，申长叶，李健，夏娟.加强医德档案管理 促进医院行风作风建设[J].河北职工医学院学报.2008,8(7):126