临床输血护理管理体会

陈国爱CHEN Guo-ai 倪兰英NI Lan-ying

随着临床医学的快速发展，对血液的需求日益增多，血液安全这一全球战略性问题愈显突出。世界卫生组织（WHO）在新世纪初提出了安全血液的战略，其中之一是科学合理临床用血。临床输血整个过程当中只要有某个环节出现失误，就可能给患方带来损害，甚至危及生命。护理工作是临床输血安全的重要环节，稍有不慎就可能造成严重的不良后果。严格执行输血护理的制度及规章是规范、安全临床输血的保证。根据医院制定的《输血护理技术规范》和《输血护理考核办法》，我们按照各科室均衡的原则每月抽查20份（约占总数的5%）输血病历，发现在临床输血护理制度及规范的执行上存在一些欠缺，本文进行总结并与大家共同探讨。

材料与方法

1.病例材料。2010年7月～2011年6月一年时间每个月随机抽检20份（约占总数的5%）输血病历，根据各用血临床科室病例数按比率决定抽检数量。共统计检查了240例输血患者的归档病历。

2.检查方法。根据卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》、《临床护理实践指南》，以及《浙江省医疗机构临床用血管理考核细则》等法规规章，我们制定了医院的《输血护理技术规范》和《输血护理考核办法》。主要内容包括输血医嘱核对、输血前常规检查、样本采集与送检、血液核对与交接、输血过程监控和不良反应监测等六个方面。检查要点：

2.1 输血医嘱核对。包含两个方面：一是核对患者的姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型等信息是否正确，所需的血液品种、数量书写是否规范。二是要求护理人员熟悉卫生部《临床输血指南》所列各种血液成分的适应症（如：Hb＜100g/L或HCT＜0.30为红细胞悬液的使用适应症）[1]，清楚一次输（备）血量超过2000ml时需要履行报批手续[2]。检查并阻止不符合要求的输血医嘱进入下一步执行程序。

2.2 输血前常规检查。按照浙江省相关部门的要求，在患者输血之前需检测HBV两对半、HCV抗体、梅毒、HIV抗体及ALT。急诊输血者来不及检测的，必须在输血之前采集上述检测所需血样，采血时间要有据可查。要求护士在执行输血医嘱时核查上述九项检查是否已经落实，并做好记录。

2.3 样本采集与送检。患者血样上的标识内容需清晰明确且粘贴牢固不易脱落，采血者与核对者在标签上双签名，标本交接有记录有签名。

2.4 血液核对与交接。护理人员凭提血单到血库核对并领取血液，血液交接过程有完整的记录。核对内容包含三个方面：一是患者基本信息；二是血袋标签上的血型、品名、数量、产品号、保存条件、有效期等，并检查血液外观是否正常；三是交叉配血单或血液出库单上患者与此血液的匹配信息。从2010年10月开始，我院已经实现血液交接的任何环节均由医护人员完成，再无未取得执业资质者插手。

2.5 输血过程监控。从血库领出血液后需要在30分钟内开始输注，护理记录中需标注输血开始的时间（精确到分钟）。血液领到病房后需双人到床边核对无误并共同签名方可开始输血。患者生命体征的观察记录至少包含三个时间：输血开始前、开始后最初的15分钟和输注完毕后。

2.6 不良反应监测。血袋中严禁添加任何药物，尤其是加入钙制剂可能导致血液凝固。疑似血凝块导致输注不畅，只允许用等渗盐水冲洗输血器[3]。患者一旦出现输血不良反应，应立即停止输注并报告医生，视不良反应的严重程度决定下一步处理。

结果

各项内容均符合规范要求的占受检总数的88.8%（213/240），存在缺陷的27份病历问题主要集中在几个方面：(1)未查出并纠正输血申请单不完整或输血理由不规范；(2)输血前九项检查不完整或采血时间记录不规范；(3)输血适应症把握不严。具体数量见表1。

表1 240份受检归档输血病历护理工作存在不足的情况分布

讨论及体会

存在缺陷的27例受检输血病历中，共发现96处存在问题或不足，其中44.8%（43/96）是临床医生造成的，55.2%（53/96）是护理人员及血库的原因。尤其是输血治疗同意书和输血前常规九项检查，按要求需要100%符合规范，本次统计尚有5.8%（2.1+3.7）存在不足。我们必须加强对医护人员科学合理用血的宣传教育，提高他们的安全意识，提升在临床诊疗活动中自我保护的能力。如果未与患者签署输血治疗同意书或者输血前患者传染病指标未检测，一旦发生这方面的医患纠纷，必然对医院及当事人极为不利，规范临床输血行为已经迫在眉睫。

仅凭宣传教育是不够的，还需要落实奖惩制度。一直以来，我们针对检查中发现的一些不足，由医务科或护理部点对点通知当事人进行整改，并按照相关制度与绩效考核挂钩，落实对个人的处罚，然而收效并不理想。从2011年7月份开始，我们将考核要求、月度考核的结果、整改意见及对医护人员的扣罚情况公布在医院局域网上，同时在医院的“质量专辑”上刊登。此举成效十分明显，在之后的8～11月份的4次月度检查中再未发现一例严重缺陷者。

另一方面，各种管理硬件也应该相应跟上。我们近期启用了电子病历管理，输血申请改由电脑上开单，患者信息及检验结果自动获取，申请输血理由按照临床输血指南的要求提供备选，若输血理由与检验结果相矛盾则系统会自动否决，输血治疗同意书完整签署后系统才允许进行下一步操作，尽量不给医护人员出错的机会。

笔者谈一点输血护理及管理的体会。

一是关于输血申请单的核对，护士拿到医生开具的申请单，首先要看一下各栏目填写是否完整有无缺项，然后核对患者信息是否准确，最后要求我们护理人员熟悉常用成分血的适用指证，阻止不符合卫生部“临床输血指南”的申请单从我们手中过关，杜绝不合理用血。

二是用于交叉配血的患者标本采集，粘贴标签、床边采血和核对签名应一气呵成，切忌同事或本人早早地在采血管上贴好标签，甚至在尚未采血的空试管上先签上采集者和核对者的名字。我们要求从粘贴标签到采血完成，采血试管应始终不离开操作者的视线范围。

三是如何快速准确进行核对领血？要注意血液外观观察并把握三方面核对内容：患者资料、血袋标签及配血报告。对血库人员的发血，护士首先应查看单子上的患者信息是否与领血的目标患者一致，否则，其它信息核对得再怎么仔细，都可能领走其他患者的血液。然后查看血袋标签上的品名、数量、血型、产品号码和有效期等，此时顺便检查血液外观是否有颜色、血凝块等异常现象[4]。最后，查看将血液信息与患者信息匹配在一起的交叉配血报告。当然，有条件的单位可以在出库的血液上面打印上患者资料信息，这将大大有利于输血安全。

四是关于不允许病区自行储血。由于血液一旦离开了血库脱离了标准的储存环境，微生物污染繁殖及血液成分功效丧失的风险会随着时间增加而增大，相关规定要求血液离开血库后须在30分钟内开始输注，1U的成分血应在2小时内输完[5]。所以，领血时间、开始输注时间及输血完毕时间，我们应清楚记载于病历可供核查。

五是关于输血过程监控。监控的内容应包含患者血压、心率、体温等生命体征，至少应包括输血开始前、输注最初的15分钟及输完后三个时间点。这里要强调的是，“输注最初的15分钟”并非是指输注第15分钟那个时刻，而是指开始后至15分钟时的整个过程[6]。笔者个人理解，万一因差错导致严重的输血不良反应，在15分钟内察觉并立即采取措施是抢救成功的关键。

临床输血及输血护理工作容不得半点闪失，参与者都必须严格执行相关的制度和规范。作为管理者，我们要有灵敏的嗅觉，依照PDCA(戴明环)的原则，不断地查找流程、制度的漏洞并提高完善。当然，医疗规范、医疗安全如果完全依靠员工的工作积极性，那肯定是不够的，所以更为重要的是，不停地督促检查规章制度的执行情况。依靠完善的制度，加上有力的执行，临床输血护理工作必将更加规范、安全。

1 卫生部.临床输血技术规范[Z].2000-10-1

2 卫生部.医疗机构临床用血管理办法(试行)[Z].1999-1-5

3 钟涛，唐振华.186例上消化道大出血安全输血护理体会[J].医学伦理与实践，2010,23(10):1263-1264

4 王妮，余士银.临床输血护理的关键环节和过程控制[J].中国护理管理，2007,7(12):65-66

5 蒋冬玲，李志强.实用临床输血指南[M].北京：人民卫生出版社，2006,48

6 陈梅，杨晓晴.临床输血护理与安全管理[J].基层医学论坛，2010,14(36):1141