十二指肠血肿的多层螺旋CT诊断价值

王小蓉 徐飞荣 王营营 姚庆东 程小杰 许崇永

由于十二指肠位置较深，在腹部闭合性损伤中受伤几率较低（3.7%～5.0%）[1]，故十二指肠血肿临床少见，且由于症状不典型，多发生于儿童，疼痛部位、程度及发病时间常不确定，诊断比较困难，易漏误诊并导致严重并发症[2]。早期诊断及合理治疗对于十二指肠血肿的预后非常重要[3]，本研究回顾性分析经手术和（或）临床随访证实的16例十二指肠血肿的影像学表现，探讨多层螺旋CT（MSCT）对十二指肠血肿的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集温州医学院附属第二医院2006-03～2010-03诊治的十二指肠血肿16例，男11例，女5例；年龄5～71岁，平均（33.4±5.2）岁，12岁以下儿童5例。受伤原因：车祸伤8例，上腹挤压伤（机器挤压及坠落）2例，锐器伤2例，胆道取石术后3例，误服盐酸后1例。临床症状：腹痛14例，呕吐9例，呼吸困难2例。16例中采取手术治疗6例，保守治疗10例；死亡2例，康复14例。

1.2 仪器与方法 使用Philips Brilliance 16螺旋CT机，16例均行全腹部MSCT平扫，其中5例行增强扫描，扫描范围从膈面至耻骨联合下缘水平。扫描参数：管电压120kV，电流150mA，层厚5mm，螺距16×0.75mm；300mgI/ml优维显2ml/kg经肘前静脉团注，注射速度2.5～3.0ml/s。

2 结果

16例中，单纯累及十二指肠水平部4例，降部8例，升部2例，同时累及降部和水平部1例，水平部和升部1例；血肿呈长椭圆形4例（图1、2），类圆形12例（图3）；血肿长径18～67mm，较长者累及多个肠段。平扫呈均匀高密度10例；不均匀密度6例，表现为外周低密度、中央高密度，呈“融冰征”（图1），或高低密度层状相间，呈“靶征”（图4）或混杂密度。十二指肠壁撕裂（图1）及水肿增厚10例（图4），两肾前间隙及腹腔积液11例；合并胰腺损伤3例，肝损伤2例，胆囊损伤3例，肾损伤3例，肌肉损伤2例，肠梗阻5例，4例患者存在复合伤。5例行MSCT增强扫描检查，均能清楚显示肠壁强化（图4），美国创伤外科学会分级（AAST分级）：Ⅱ度3例，Ⅲ度2例。

图1 、2 患儿女，5岁。图1 MSCT增强示十二指肠水平部血肿（箭头），外低内高呈“融冰征”，未撕裂肠壁增厚，显示清晰（箭）；图2超声示右上腹囊性包块（箭头），提示十二指肠血肿。图3、4 患者男，71岁。图3 MSCT平扫示十二指肠混杂密度血肿（箭），中央可见环线高密度影，为黏膜层，提示血肿位于肌层；图4 增强示血肿呈“靶征”（星号），肠壁水肿增厚，环形强化（箭），未见撕裂，右肾前间隙积液（箭头）

3 讨论

十二指肠血肿少见，随着近年诊断技术的提高以及公路交通快速发展导致的车祸数量增加，十二指肠血肿的发病率逐渐升高[4]。腹部闭合性损伤致十二指肠破裂的发病机制可能为：①直接暴力作用于右上腹，腹部钝伤和挤压伤中，当超过肠壁承受压力限度，就会发生肠壁胀裂。②部分患者原有十二指肠病变，如十二指肠溃疡、憩室等致十二指肠肠壁承受压力降低，在压力升高不明显的情况下即可引起肠壁破裂，大多数由外伤（骑自行车、运动或机动车事故）造成，也可在抗凝治疗、血友病、特发性血小板减少性紫癜、骨髓瘤等出血性疾病中发生，还可由急性胰腺炎、医源性操作不当引起[5]。本组车祸伤最多，达8例；上腹挤压伤（机器挤压及坠落）和锐器伤各2例，胆道取石术后发生3例，误服盐酸后1例，10例由外在压力产生。本病儿童多发[6]，原因是儿童腹围较宽大，暴露范围广，且上腹部缺少发达肌肉保护。但本组中12岁以下儿童仅5例，与本组病例数较少有一定关系。十二指肠大部位于腹膜后，仅在起始处和Treitz韧带处完全为腹膜所包被，有较大活动度，其余部分紧贴附于腹后壁，与脊柱紧邻，较固定。故腹部闭合性损伤中，十二指肠损伤破裂易发生于降部、水平部，本组14例累及降部及水平部。

十二指肠血肿术前诊断率低，误诊、漏诊率高达25%～30%[7]。由于缺乏特异性临床表现，临床诊断比较困难。有些患者受伤后无特殊不适，数日后发生延迟性破裂才出现明显的症状和体征，本组中腹痛14例，呕吐9例，呼吸困难2例，均因缺乏特异性临床表现，不能及时诊断。此外，由于十二指肠血肿常合并其他脏器损伤，加大了诊断及治疗的难度。CT检查在十二指肠损伤早期诊断中起重要作用，对十二指肠血肿诊断准确率较高，可以直观显示壁内血肿密度、形状、大小，还可显示十二指肠周围积液积气及合并其他脏器损伤等间接征象，而CT增强扫描更能清楚显示十二指肠肠壁水肿增厚与肠壁撕裂范围。MSCT诊断目前已成为诊断十二指肠损伤的首选影像学检查方法[8]，缺点是辐射量大，不宜频繁用于儿童检查，检查时可用铅衣加以防护。与超声相比，MSCT敏感性和特异性均较高，适用于危重和不能合作的患者。本组中10例患者行腹部超声检查，无一例确诊，阴性1例。

腹膜后血肿是腹部外伤的并发症之一，多由腹腔内脏器损伤引起，十二指肠血肿主要需与中央型血肿（位于自横膈至腔上界的中央区域）鉴别，可通过仔细观察血肿部位、肠壁水肿等改变及并发症来鉴别。

根据AAST分级，只有Ⅰ度及部分Ⅱ度在增厚壁无穿孔时考虑保守治疗[9]，本组5例增强患者清楚显示肠壁，其中Ⅱ度3例，Ⅲ度2例，这对于治疗方案的选择及预后很有帮助，故在条件允许情况下，应尽可能选择增强扫描，以增加诊断的准确性。十二指肠血肿多在2周内自行吸收，如果超过2周临床症状仍无好转或血肿未吸收则要考虑手术治疗[10]。

[1]吴阶平, 裘法祖. 黄家驷外科学. 第5版. 北京:人民卫生出版社, 1997: 1025.

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