早期胎盘植入的MRI表现

随着人工流产术及剖宫产术逐渐增多，胎盘植入的发生率大大增加。MRI检查无创且具有很好的软组织对比，有助于早期诊断胎盘植入，但目前多数放射科医师对早期胎盘植入的MRI表现缺乏认识。本研究回顾性分析18例经手术病理证实的早期胎盘植入的MRI特征，以提高对该病的认识和诊断水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2008-05～2011-06广东医学院附属厚街医院18例早期胎盘植入患者，均经手术病理证实，均为女性，年龄21～38岁，平均（29±3）岁；孕8～19周。18例既往均有剖宫产或清宫术史，且均有血β-HCG升高（2000～8000mIU/ml），阴道不规则流血17例，腹痛11例。

1.2 仪器与方法 采用GE Signa 1.5T超导MR扫描仪，采用多通道体部相控阵线圈采集信号，扫描序列包括：①快速自旋回波（FSE）T2WI矢状面和横断面，TR 3000～4500ms，TE 90～100ms，回波链长度

（ETL）16，层厚5mm，层间距0.5mm，矩阵320～256，视野（FOV）320～320mm；②FSE T1WI横断面，TR 450～600ms，TE 14ms，ETL 3，其他参数同横断面T2WI；③FSE T2WI冠状面，采用频率选择脂肪抑制技术，其他参数同横断面T2WI；④自旋-回波平面成像（SE-EPI）扩散加权成像（DWI）横断面，TR 5000ms，TE 65ms，b＝ 600s/mm2，矩阵 128～ 128，FOV 320～320mm；⑤FSE T1WI脂肪抑制增强扫描，对比剂采用Gd-DTPA，剂量0.1mmol/kg，经肘静脉团注后行矢状面、横断面及冠状面扫描，采用频率选择脂肪抑制技术，其他同横断面T1WI。

1.3 图像分析 MR图像由2名副主任医师共同阅读，评价子宫大小、结合带的完整性，结合带及深肌层的形态、信号变化及强化特点。

2 结果

2.1 病理表现 18例均在宫腔镜下行病灶切除术，病理证实为退变的绒毛、少量蜕膜组织。其中11例见子宫内膜、平滑肌组织，平滑肌内见退变坏死的绒毛；4例见少量蜕膜、平滑肌及大量退变坏死的绒毛；3例为退变的胎盘组织。

2.2 MRI表现 子宫不同程度增大，子宫内膜模糊、变薄，结合带不完整，病灶突入肌层。T1WI上4例病灶呈略低信号，14例表现为混杂不规则高信号（图1）；T2WI上所有病变都呈高低混杂信号（图2～4）。肌层局部明显变薄11例，其中4例病灶累及浆膜层（图1、2），5例基本位于肌层内（图3）。增强扫描病灶不均匀强化，呈花瓣样、结节状强化14例（图5），有不强化坏死区，增强中晚期明显持续强化16例（图6）；2例无强化。6例患者宫腔内可见积液或混杂信号，7例伴子宫直肠陷窝积液。15例行弥散序列检查，其中4例病灶内在DWI及表观扩散系数（ADC）上均呈高信号改变，考虑有炎症存在。

2.3 术前MRI诊断 术前16例MRI诊断为胎盘植入，1例诊断为不除外胎盘植入，1例诊断未见明显异常，MRI诊断准确率为89%。

图1 、2 患者女，29岁，人工流产术后阴道不规则流血3个月。图1 T1WI压脂子宫前壁见团片状异常信号（箭），其内见絮状高信号为出血。图2 T2WI压脂病灶呈高低混杂信号（箭）达浆膜层，病理证实为绒毛组织、少量蜕膜组织及出血。图3 患者女，32岁，病灶位于子宫前壁，2年前行剖宫产术，近2个月阴道不规则流血，血β-HCG升高，MRI示病灶基本位于肌层内（箭），T2WI压脂呈混杂信号。图4 患者女，34岁，人工流产术，病灶位于子宫后壁，矢状面见病灶广泛，T2WI压脂呈混杂信号（箭），病变达浆膜层，病理示血凝块中见大量退变的绒毛及少量蜕膜组织。图5 患者女，36岁，病灶位于子宫下段后壁，增强扫描，T1WI横断面病灶位于子宫下段后壁呈不均匀强化（箭），呈花瓣样、结节状强化，坏死区未见强化。图6 患者女，24岁，T1WI横断面子宫下段前壁见病灶影，增强中晚期明显持续强化（箭），宫腔内见混杂信号影

3 讨论

3.1 胎盘植入的病因、病理及早期诊断的临床意义胎盘植入是由于子宫内膜病变或手术损伤致使妊娠时胎盘绒毛附着处蜕膜发育不良或缺如，胎盘与子宫肌层间无或极少蜕膜间隔，绒毛与子宫肌直接接触或穿入肌层[1]。本组14例肌层内见混杂的异常信号，病理证实为子宫内膜、平滑肌组织，退变坏死的绒毛及出血，与其发病机制相符。妊娠胎盘植入的病因及病理可能与以下因素有关：①由于剖宫产或清宫术引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后，常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。②剖宫产术中切口缝合错位及感染、愈合不良、瘢痕组织形成缝隙或空洞或人工流产后损伤，切口瘢痕裂开。③子宫内膜炎、子宫蜕膜发育不良，受精卵着床后可能因血供不良，绒毛部分伸展到子宫下段切口瘢痕甚至宫颈部位[2]，因峡部管腔狭窄不利于孕囊发育，常发生早期流产或不规则阴道流血。因为植入的绒毛也在不断生长，晚期可导致子宫大出血，甚至导致子宫切除或危及患者生命，因此早期诊断至关重要，可降低子宫切除率。

3.2 胎盘植入的临床诊断 目前胎盘植入的产前诊断主要依靠超声检查，MRI作为补充手段。由于早期胎盘植入临床表现与先兆流产、滋养细胞肿瘤、宫颈妊娠相似，均有停经史，尿β-HGG（＋）、血β-HGG升高，有或无阴道不规则出血等，故早期诊断较为困难[3]，尤其是彩超诊断困难时应行MR检查。MR要较好地诊断胎盘植入，关键是清晰地区分胎盘绒毛、底蜕膜与子宫肌层的信号[4]。笔者认为采用体线圈，矢状位T2压脂序列软组织分辨率较高，且扫描时间短，能清晰显示胎盘结构及与子宫肌层的关系，对于胎盘植入至肌层甚至穿透可以明确诊断，对后壁胎盘及前中下壁胎盘的胎盘粘连也有较好的诊断价值，对胎盘植入的各种征象显示最多、最清晰。当然，如果病灶位于子宫前上壁，则需结合横断面图像。

3.3 胎盘植入的MRI表现 MRI表现以同序列子宫外围肌层信号为参照，T1WI植入胎盘组织呈略低信号或高低混杂信号，与宫壁结构分界不清[5]，本组14例见此征象。T2WI上正常子宫可见3层结构：内层为高信号的内膜及宫腔内液体；中层为低信号的结合带，属于浅肌层；外层为中等信号的深肌层。正常子宫外围肌层、结合带及内膜层次清晰，结合带呈低信号，内膜呈高信号[6]。正常胎盘组织在T2WI上表现为中等高信号，子宫肌壁为薄而均匀的低信号。当胎盘植入时，在T2WI上低信号的子宫肌壁局部变薄甚至中断，局部见高信号的胎盘绒毛组织侵入[7]。本组11例显示植入胎盘组织呈不规则高信号，信号强度高于宫壁，植入胎盘组织深入结合带并侵入深肌层，6例宫腔内充填不规则高、低信号潴留液。增强扫描16例外围肌层、结合带呈中等程度强化，低于子宫内膜，胎盘绒毛组织显著强化，信号明显强于子宫壁。

有时正常胎盘与子宫肌壁在T2WI上分界并不很清楚，因此，有必要寻求更佳的序列。Morita等[8]发现，b＝1000s/mm2的DWI中，胎盘高信号与子宫肌壁低信号之间的对比较T2WI更明显，胎盘植入时可观察到子宫肌壁局部明显变薄，有胎盘高信号侵入。本组仅4例病灶在DWI上呈高信号，分析其原因可能与机器设备、b值的选择及本组病例数较少有关，因此，DWI序列在诊断早期胎盘植入中的价值有待进一步研究。

与超声相比，MRI的优点主要有成像范围大，受脂肪、肠气、骨骼的影响小等；其不受胎盘位置的影响，对子宫后壁的胎盘植入以及与肿瘤的鉴别明显优于超声[9,10]。然而，MRI检查费用昂贵，限制了其在临床上的应用，故尚不能取代超声。鉴于任何一种影像学检查手段都有其局限性，不可能完全准确地诊断每一例胎盘植入，因此应综合多种检查方法，取长补短，为正确制订治疗方案提供更多的诊断依据。

[1]Teo TH, Law YM, Tay KH, et al. Use of magnetic resonance imaging in evaluation of placental invasion.Clinical Radiology, 2009, 64(5): 511-516.

[2]邹爱国,王毅,方必东,等. 胎盘植入的MRI诊断价值.医学影像学杂志, 2009, 19(10): 1312-1314.

[3]Blaicher W, Brugger PC, Mittermayer C, et al. Magnetic resonance imaging of the normal placenta. Eur J Radiol,2006, 57(2): 256-260.

[4]Masselli G, Brunelli R, Casciani E, et al. Magnetic resonance imaging in the evaluation of placenta adhesive disorders: correlation with color Doppler ultrasound. Eur Radiol, 2008, 18(6): 1292-1299.

[5]陈伟,严志汉, 陈裕,等. MRI诊断胎盘植入二例. 中华放射学杂志, 2008, 42(1): 107-108.

[6]Thia EW, Lee SL, Tan HK, et al. Ultrasonographical features of morbidly-adherent placentas. Singapore Med J,2007, 48(9): 799-802.

[7]Lax A, Prince MR, Mennitt KW, et al. The value of speci fi c MRI features in the evaluation of suspected placenta invasion. Magn Reson Imaging, 2007, 25(1): 87-93.

[8]Morita S, Ueno E, Fujimura M, et al. Feasibility of diffusion-weighted MRI for defining placenta invasion. J Magn Reson Imaging, 2009, 30(3): 666-671.

[9]江魁明,肖湘生,姜庆军. 胎盘植入的产后MRI表现.第二军医大学学报, 2005, 26(7): 764-766.

[10]杨培胜,潘雪薇. 胎盘植入的超声和MRI诊断价值. 中国医学影像学杂志, 2009, 17(1): 58-59.