超声心动图评价妊娠期糖尿病胎儿心脏功能

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）是重要的产科并发症，母体高血糖对胎儿器官形成和发育有明显影响，易发生胎儿先天性畸形，各器官过度生长，累及心脏时出现心肌肥大[1-3]。目前孕妇血糖水平与胎儿心脏功能及构型变化是否有关报道较少。本研究旨在通过比较不同母体血糖水平的妊娠期糖尿病胎儿心脏构型及功能，了解妊娠期糖尿病胎儿心脏构型及功能的变化规律。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2010-08～2011-04在同济大学附属第一妇婴保健院进行产检，于孕24～28周行糖尿病筛查并经糖耐量试验确诊为妊娠期糖尿病的48例单胎妊娠孕妇，均符合妊娠期糖尿病诊断标准[4]，排除肝肾功能、血常规、心电图等检查异常者，超声检查排除胎儿结构畸形。48例孕妇年龄25～41岁，平均（32.3±3.7）岁；平均孕周（34.8±4.2）周。经饮食控制2周后复查空腹血糖及餐后2h血糖，按照GDM分级标准[4]，分为GDM1组（A1级，n＝32）及GDM2组（A2级，n＝16）。于饮食控制2周后行超声心动图检查，同时检查糖化血红蛋白A1c（GHbA1c），GDM1组 GHbA1c平均为 5.5%，GDM2组GHbA1c平均为7.1%。选择同期孕24周以上正常单胎妊娠96例，排除胎儿结构畸形、妊娠期糖尿病及其他内科疾病。96例孕妇年龄23～40岁，平均（28.9±3.6）岁；平均孕周（34.0±3.8）周。

1.2 仪器与方法 采用Medison Accuvix V20、Medison Accuvix V10、GE Voluson 730ProV超声诊断仪，探头频率3～5MHz。常规测量胎儿生长径线，观察羊水、胎盘情况。

胎儿心脏检查：①在四腔心切面测量二尖瓣环内径（MVA）、三尖瓣环内径（TVA），内径均测量舒张期瓣叶根部间距离；主、肺动脉长轴切面测量主动脉瓣环内径（AVA）、肺动脉瓣环内径（PVA），内径均测量收缩期瓣叶根部间距离。②在横位四腔心切面，M型超声心动图于左心室腱索水平（二尖瓣瓣尖以下）作为标准测量区，测量室间隔舒张末期厚度（IVSd）、室间隔收缩末期厚度（IVSs）、左室壁厚度（LVWT）、右室壁厚度（RVWT）、左室舒张末期内径（LVDd）、左室收缩末期内径（LVDs）、右室舒张末期内径（RVDd）、右室收缩末期内径（RVDs）、左室短轴缩短率（LVFS）、左室射血分数（LVEF）、右室短轴缩短率（RVFS）。③在心尖或心底四腔心切面脉冲多普勒取样框置于二/三尖瓣跨瓣处，声束与血流夹角＜20°，显示二/三尖瓣血流频谱，测量二、三尖瓣E、A峰值速度比值（E/AMV、E/ATV）。④Tei指数测量：从心尖或心底四腔心切面二尖瓣口及三尖瓣口分别记录二尖瓣及三尖瓣血流频谱，主动脉长轴切面主动脉瓣口记录主动脉血流频谱，肺动脉长轴切面肺动脉瓣口记录肺动脉血流频谱。左室Tei指数测量参数包括：二尖瓣口舒张期血流频谱止点到下一频谱起点时间间距（a）（图1），主动脉瓣口收缩期血流频谱持续时间（b）（图2）。Tei指数为ICT和IRT之和与心室射血时间（ET）的比值。ICT＋IRT等于a－b，ET等于b，因此，左室Tei指数＝（a－b）/b。右室Tei指数测量方法同左室。由同一检查者采用盲法测量，所有指标均连续测量3个心动周期，取平均值。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件，计量资料数据以±s 表示，3组各参数均符合正态分布，行方差齐性检验后，各指标比较行单因素方差分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组胎儿心脏各瓣环内径比较 GDM2组MVA、TVA、PVA均大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。GDM2组各瓣环内径均大于GDM1组，差异有统计学意义（P＞0.05）。对照组与GDM1组各瓣环内径差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 三组胎儿心脏结构及功能比较 GDM2组胎儿IVSs、LVWT、RVDd、RVWT、LVEF、LVFS、RVFS 均大于对照组，E/AMV、E/ATV均小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。GDM2组RVDd、RVDs、LVEF、LVFS均大于GDM 1组，差异有统计学意义（P＜0.05）。GDM1组LVFS大于对照组，E/AMV、E/ATV小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 3组胎儿左、右室Tei指数比较 GDM2组a1－b1（左室ICT＋IRT）、a2－b2（右室ICT＋IRT）、左/右室Tei指数均大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。GDM2组a2－b2（右室ICT＋IRT）、右室Tei指数均大于GDM1组，差异有统计学意义（P＜0.05）。GDM 1组左/右室Tei指数大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

图1 二尖瓣口血流频谱。图2 主动脉瓣口血流频谱

妊娠期糖尿病主要发生于孕中、晚期，母体高血糖和高胰岛素血症导致胎儿蛋白质和脂肪储存，各器官过度生长。Russell等[5]研究发现，糖尿病孕妇的死产儿心脏重量和心室壁厚度均大于正常妊娠孕妇的死产儿。孕妇为糖尿病的胎儿心脏结构改变可能会导致心脏功能改变。超声作为一种无创检查手段，可及时了解胎儿心脏构型及功能，为围生期监护提供依据。

表1 二维超声测量3组胎儿心脏各瓣环内径比较（±s ）

表1 二维超声测量3组胎儿心脏各瓣环内径比较（±s ）

注：（1）与对照组比较，P＜0.05；（2）与GDM1组比较，P＜0.05。MVA：二尖瓣环内径；TVA：三尖瓣环内径；AVA：主动脉瓣环内径；PVA：肺动脉瓣环内径

分组 例数 MVA（mm） TVA（mm） AVA（mm） PVA（mm）对照组 96 7.62±1.12 8.58±1.52 5.39±0.81 6.64±1.22 GDM1组 32 7.25±3.05 8.22±3.59 4.81±2.15 5.85±2.70 GDM2组 16 8.89±1.15（1）（2） 10.77±1.14（1）（2） 5.88±0.78（2） 7.48±1.07（1）（2）

表2 3组胎儿心脏结构及功能比较（±s ）

表2 3组胎儿心脏结构及功能比较（±s ）

注：（1）与对照组比较，P＜0.05；（2）与GDM1组比较，P＜0.05。LVDd：左室舒张末期内径；LVDs：左室收缩末期内径；LVWT：左室壁厚度；RVDd：右室舒张末期内径；RVDs：右室收缩末期内径；RVWT：右室壁厚度；IVSs：室间隔收缩末期厚度；IVSd：室间隔舒张末期厚度；LVEF：左室射血分数；LVFS：左室短轴缩短率；RVFS：右室短轴缩短率；E/A MV：二尖瓣E、A峰值速度比值；E/A TV：三尖瓣E、A峰值速度比值

分组 LVDd（mm） LVDs（mm） LVWT（mm） RVDd（mm） RVDs（mm） RVWT（mm） IVSs（mm）对照组 11.72±2.50 7.52±1.63 4.02±1.05 12.40±2.18 8.13±1.46 4.03±0.96 3.88±1.10 GDM1组 10.90±1.64 6.71±0.93 4.44±1.48 12.00±1.18 7.65±1.15 4.61±1.69 4.23±1.33 GDM2组 11.95±1.96 7.02±1.30 5.11±1.58（1） 14.21±1.62（1）（2） 9.13±2.53（2） 5.19±1.38（1） 4.66±0.93（1）分组 IVSd（mm） LVEF（%） LVFS（%） RVFS（%） E/A MV E/A TV对照组 3.43±1.44 70.07±3.71 35.89±2.88 34.98±4.48 0.77±0.09 0.79±0.08 GDM1组 3.71±1.08 72.76±6.19 38.16±5.12（1） 36.57±6.89 0.64±0.10（1） 0.67±0.08（1）GDM2组 4.26±0.94 76.31±4.34（1）（2） 41.26±3.72（1）（2） 40.77±3.54（1） 0.61±0.09（1） 0.61±0.02（1）

表3 3组胎儿左、右室Tei指数比较（±s ）

表3 3组胎儿左、右室Tei指数比较（±s ）

注：（1）与对照组比较，P＜0.05；（2）与GDM1组比较，P＜0.05。LV MPI：左室Tei指数；RV MPI：右室Tei指数

分组 a1－b1（ms） b1（ms） LV MPI a2－b2（ms） b2（ms） RV MPI对照组 64.35±12.80 174.65±14.23 0.36±0.03 72.23±12.45 173.79±30.85 0.37±0.03 GDM1组 75.12±10.10 175.70±10.40 0.43±0.13（1） 75.13±14.34 177.29±14.74 0.41±0.12（1）GDM2组 79.27±11.37（1） 177.00±15.83 0.49±0.13（1） 84.43±13.31（1）（2） 178.77±14.22 0.47±0.14（1）（2）

本研究通过二维及M型超声心动图检查发现，母体血糖水平较高的妊娠期糖尿病胎儿心肌肥厚，各瓣环内径扩大，右心腔内径增大；而母体血糖水平相对较低的妊娠期糖尿病胎儿心脏构型未发生明显改变，说明母体血糖水平与胎儿心脏构型变化程度有关，母体血糖水平越高，胎儿心脏构型改变越明显，与Jaeggi等[6]、陆永萍等[7]的结果相同。

本研究发现，母体血糖水平相对较低的GDM1组胎儿虽然心脏构型未发生明显改变，但心脏功能已发生变化，说明妊娠期糖尿病胎儿心脏功能改变早于心脏结构改变，与Russell等[8]的研究一致。GDM2组LVEF、LVFS明显高于GDM1组，说明胎儿心脏功能受损程度与母体血糖水平有关，血糖水平越高，胎儿心脏功能改变越明显。Turan等[9]研究发现，母体血糖水平越高，胎儿心脏IRT延长越明显，这可能是由于母体血糖水平越高，胎儿心肌增厚越明显，心肌顺应性降低越严重，与本研究结果相同。Wong等[10]用M型超声心动图及脉冲多普勒测量胎儿心脏结构及功能，认为母体血糖水平相对较低的妊娠期糖尿病胎儿与血糖水平较高的胎儿相比，心脏射血分数、心室壁厚度及室间隔厚度无明显差异，而E/ATV明显降低，与本研究结果有差异，原因可能为：①Wong等[10]的研究对象为1型糖尿病合并妊娠，胎儿自早孕期起即受母体高血糖影响，而本研究对象为妊娠期糖尿病，胎儿一般自孕中期受母体高血糖影响，因此所受影响程度不同；②M型超声心动图测量受主观影响较大，测量误差大，造成数据偏倚。

传统的测量方法受胎位限制及测量者主观因素影响较大，因此误差明显。Tei指数是日本学者Tei于1995年提出的综合评价心脏收缩和舒张功能的指标，不受心脏几何形态和心率影响[11,12]，且Tei指数测量对二维图像的要求较低，容易获取。本研究发现，妊娠期糖尿病胎儿左、右室Tei指数均明显高于对照组，说明高血糖对胎儿左、右心整体功能造成损伤。Ichizuka等[13]、焦荣红等[14]的研究发现，糖尿病母亲的胎儿Tei指数明显高于正常妊娠胎儿，Tei指数可早期发现心脏功能异常，尤其是心室功能异常，与本研究结果相同。GDM 2组胎儿右室Tei指数高于GDM 1组，说明母体血糖水平不同，胎儿心肌受损程度也不同，母体血糖越高，胎儿心脏整体功能受影响越明显。GDM胎儿心脏功能改变以右心为著，可能与胎儿右心优势有关。Tei指数变化主要是由于其组成ICT＋IRT延长所致，其中包括反映舒张功能的IRT和反映收缩功能的ICT，因此变化比较复杂。Tei指数虽能综合评价心室整体功能，但无法具体考察收缩和舒张功能。

综上所述，母体血糖水平越高，胎儿心脏构型和功能变化越明显。超声心动图是了解胎儿心脏构型及功能变化的重要方法，可为妊娠期糖尿病胎儿监护提供依据。

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