中重度皮层下失语的语言特征及训练疗效分析①

武惠香，万桂芳，康庄，谢纯青，陈少琼，丘卫红

中重度皮层下失语的语言特征及训练疗效分析①

武惠香1a，万桂芳1a，康庄1b，谢纯青1a，陈少琼1b，丘卫红1a

目的筛查影响皮层下失语严重程度的因素，分析中重度皮层下失语患者语言障碍的特点及语言训练的疗效。方法选择皮层下失语症患者22例，其中中度10例，重度12例，于语言训练前后，分别采用汉语标准失语症检查法(CRRCAE)、波士顿失语症检查(BDAE)进行评估，筛查失语症严重程度的影响因素，分析语言障碍的特点及神经语言学特征，比较治疗前后各项语言能力差异。结果年龄、有无并发言语失用两个因素进入失语症严重程度的回归方程。皮层下失语症患者听理解、阅读理解、复述及出声读等语言能力相对保留。语言训练后，中度皮层下失语患者各项语言能力明显改善，重度皮层下失语患者听理解、复述、说、出声读、阅读等语言能力明显改善，书写能力改善不明显。结论年龄、是否并发言语失用可能是影响皮层下失语严重程度的重要因素。脑卒中后皮层下失语有特定的神经语言学特点，语言训练疗效显著，中重度皮层下失语患者语言训练疗效有差异。

皮层下失语；严重程度；语言训练；疗效

[本文著录格式]武惠香，万桂芳，康庄，等.中重度皮层下失语的语言特征及训练疗效分析[J].中国康复理论与实践,2012, 18(10):954-959.

卒中后失语是脑血管病变引起的一种后天获得性言语障碍，多是由于语言有关的皮质及皮质间传导通路受损所致[1]，导致说话、听理解、阅读和书写能力残缺或丧失。传统认为失语一般由大脑皮质语言区受损引起，随着影像学发展，皮层下结构(如丘脑、基底节等)病变也可产生失语，这一特殊类型的失语称为皮层下失语。临床上常见皮层下失语较皮层失语恢复较快，预后较好，但也发现部分皮层下失语患者语言训练无明显疗效。本研究筛查影响皮层下失语严重程度的相关因素，对中重度皮层下失语患者的语言功能进行分析并予以语言训练，观察不同程度的皮层下失语患者语言功能的特征及恢复情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月～2011年12月在中山大学附属第三医院康复科住院患者，均为首次发病，诊断符合全国脑血管会议拟定的脑梗死或脑出血标准，并经头颅CT或MRI证实病变位于皮层下，无皮层病灶。纳入标准：①年龄18～80岁；②母语为汉语，右利手；③病程1～12个月；④发病前智力及语言功能正常；⑤训练时间≥4周；⑥失语症筛查初步诊断为失语症；⑦波士顿失语症检查[3](Boston Diagnostic Aphasia Examination,BDAE)分级为0～3级。

排除标准：①严重认知障碍；②严重的心、肝、肾功能损害；③发病前有构音障碍、口吃等语言障碍；④不合作。

入院后及语言训练后采用汉语标准失语症检查法对患者进行语言评估，包括：听理解、复述、说、出声读、阅读、抄写、描写、听写、计算等项目。采用利手评估、口颜面失用、言语失用的评定方法评定患者利手、口颜面及言语失用情况[3]。采用BDAE评定失语症严重程度，0～1级为重度，2～3级为中度，据评估结果，共纳入患者22例。

中度失语组10例(2级6例，3级4例)：其中男性6例，女性4例；年龄29～72岁，平均(47.60±12.34)岁；病程4.00～47.14周，平均(12.50±15.30)周；文化程度均在小学以上；病变性质：脑出血6例，脑梗死4例；病灶部位：单纯左侧基底节区病变5例，左侧基底节+桥脑病变2例，左侧丘脑、左侧基底节+放射冠区、左侧额叶皮层下病变各1例。

重度失语组12例(0级3例，1级9例)：其中男性8例，女性4例；年龄34～76岁，平均(54.25±11.80)岁；病程4.00～18.57周，平均(7.36±4.58)周；文化程度均在小学以上；病变性质脑出血4例，脑梗死8例；病变部位：单纯左侧基底节区病变5例，左侧基底节+放射冠病变3例，左侧内囊、左侧内囊+放射冠、左侧外囊+放射冠、双侧基底节+桥脑+放射冠半卵圆中心病变各1例。

1.2 方法 所有患者均根据失语症评估结果制定个体化康复治疗方案，以改善患者言语交流能力为目标，训练时以患者不感到疲劳为度，最大程度刺激患者参与，根据患者残存语言能力选择训练内容，包括理解、口颜面运动、发音、系列语、朗读、命名及书写等训练，训练后给予与训练相匹配的课后作业让患者自行完成。每次30m in，每天1次，每周5天，训练4周。

1.3 统计学分析 使用SPSS 13.0统计学软件，对两组患者年龄、性别、病程等基本资料采用t检验、秩和检验或χ2检验了解两组患者基本资料是否有统计学差异。

以失语严重程度分级为反应变量y，年龄为x1、性别为x2(女=0，男=1)、病程为x3、病变性质为x4(出血=0，梗死=1)、病变部位为x5(左侧基底节=1，左侧丘脑=2，左侧基底节+桥脑=3，左侧基底节+放射冠= 4，其他=5)，言语失用情况为x6(无=0，有=1)、口颜面失用情况为x7(无=0，有=1)、文化程度为x8(文盲= 0，小学=1，初中=2，高中=3，大专或以上=4)8个因素为自变量，采用多分类有序反应变量的Logistic回归分析筛查影响失语严重程度的因素。

采用t检验或秩和检验对两组患者训练前后各项分值进行比较，分析两组患者语言训练的疗效及两组疗效的差异。

2 结果

2.1 一般资料 两组患者年龄、性别、病程、病变性质、口颜面使用及文化程度无显著性差异(P＞0.05)。重度失语组言语失用发生率高于中度失语组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者基本资料比较

2.2 Logistic回归分析 年龄、有无并发言语失用2个自变量进入回归方程(P＜0.05)。见表2。

2.3 各项语言能力比较 两组训练前，皮层下失语患者复述、出声读能力保留，理解能力较好、表达能力较差，书写能力差。中度皮层下失语患者对名词、动词理解好，部分患者可准确完成所有词语理解，分值在46分以上(总分60)；句子理解水平次之，分值为42分(总分60)；命令理解较差，分值为23分(总分60)。复述、出声读水平好，名词、动词分值约为50分(总分60)，句子稍差。口语表达较理解、复述、出声读能力差，命名、动作说明分值约为40分(总分60)，画面说明能力较差，分值约为30分(总分60)。名词、动词抄写能力较好，分值均在24分以上(总分30分)，句子抄写、描写、听写能力差，分值约为总分的50%。重度皮层下失语患者词句听理解、阅读理解及复述分值较中度患者低15～20分，命令低约10分；命名、动作说明、词语出声读等词语表达分值较中度患者低25～30分，画面说明、句子出声读等复杂表达分值较中度患者低15～20分；书写能力分值较中度组低5～10分。除口头命令、列举、漫画描写外，中度失语组各项语言能力优于重度失语组(P＜0.05)。

训练后，中度失语组名词听理解、口头命令执行、句子复述、口语说明(名词除外)及出声读、阅读、名词及句子抄写、名词及画面描写、句子听写等语言能力优于训练前(P＜0.05)；重度失语组词语听理解、口头命令执行、复述、词语及画面说明、词语出声读、阅读等各项语言能力优于训练前(P＜0.05)，其余语言能力改善不明显(P＞0.05)。且中度失语组各项语言能力优于重度失语组(P＜0.05)。见表3。

3 讨论

3.1 失语严重程度的影响因素 许多学者研究发现不同年龄的失语患者语言障碍的表现不同。1978年Obler等首先提出年龄与失语症类型的关系，指出运动性失语患者比感觉性失语患者要年轻得多[4]。Eslinger等通过研究得出了相似的结论，并且还报道感觉性失语症患者的比例随着年龄的增长而增多[5]。本研究Logistic回归分析显示，年龄是失语严重程度的影响因素，重度失语组年龄较中度失语组大，回归系数为-0.197，优势比exp(-0.197)=0.821，表明年龄每增加1岁，失语程度较轻的优势比减少17.9%。提示可能随着年龄的增长，老年人的双侧额叶萎缩，可以抑制词语的输出，使语言表达及理解能力比年轻人减退，因而有学者推测脑卒中发生后老年人失语症程度比年轻人重。

是否并发言语失用可影响失语的严重程度，本研究中言语失用对应的回归系数为6.956，优势比为exp (6.956)=1049.4，表明并发言语失用的患者语言障碍相对较重。言语失用是一种特殊的语言障碍，它是因不能有效地将形成的和填充好的语音框架转换成以前学过的为执行意向性运动而组配的运动参数(即提取或通达运动计划和运动程序的障碍)所引起。其结果造成发音器官之间的时间和空间、音段与韵律障碍。传统认为言语失用多因额顶叶病变所致，近年报道言语运动计划发生在运动联合区(前运动区、Broca区、补充运动区、额顶联合区、基底节尾状核环路、Wernicke区)，基底节涉及运动编程，对皮质始发运动具有促进或抑制作用和运动准备作用[6]。本研究中大多数基底节病变患者并发言语失用，可能与基底节区域的病变影响言语的输出有关，其确切的机理值得进一步深入的研究。

表2 Logistic回归分析结果

表3 两组患者语言训练前后各项语言功能对比

注：a:中度失语组训练前后自身对比；b:重度失语组训练前后自身对比；c:两组患者训练前对比；d:两组患者训练后对比;e:数据呈非正态分布，采用秩和检验。

既往研究显示年龄、性别、失语的类型、病变的部位、脑卒中的严重程度及并发症均可能影响脑卒中后失语的恢复[7-8]。本研究中除年龄、是否并发言语失用为影响失语严重程度的因素外，其他因素未进入回归方程，可能原因是病例数偏少，下一步研究应增加病例数继续探讨。

3.2 中重度皮层下失语特点 本研究22例患者病变部位局限于皮层下，但语言障碍症状不尽相同。中度失语组患者表现为听理解及阅读理解轻度障碍，对介词、副词等语法结构词的理解差，执行长句指令困难以及对长句子文字阅读理解较差。复述较好，甚至正常，音调低，音量小，伴轻中度或不伴构音障碍。语量减少，找词困难，伴或不伴错语及新语，名词、动词命名较好，甚至正常，画面说明、漫画说明、列举受损较严重。书写障碍程度不同，一半患者能完成词语书写，句子书写不能，另一半患者各项书写不能。提示中度皮层下失语表现为表达受损为主的失语特征，其表现较为一致，类似Broca失语模式。重度失语组患者听理解及阅读理解中重度障碍，名词、动词小部分理解正确，句子、复杂命令理解差，基本不能完成指令。复述水平不均衡，1/3患者复述水平较好，能完成词语及部分句子复述，2/3患者复述水平较差，仅能完成个别词语复述，常以刻板语代替。命名、动作说明差，少数患者完成个别词语表达，画面说明、漫画说明、列举均不能完成，书写重度障碍，各项书写均不能完成。大部分患者表现为理解力较好，说话费力缓慢，词与词间缺乏连贯性，构音障碍，韵律异常，也有患者表现为流畅性好，理解能力差，更有患者表现为理解表达均差，复述好。提示重度皮层下失语患者可表现为理解及表达均明显受损的混合失语特征，其表现形式多样，有表达良好但理解障碍严重的Wernicke失语模式、理解障碍和表达障碍严重而复述保留的经皮质混合性失语模式以及各项能力均严重受损的完全性失语模式。从已有报道显示，皮层下病变可产生不同的言语和语言障碍，临床可表现为语音障碍、表达障碍、理解障碍等甚至典型的Broca失语症及Wernicke失语症等的症状，但既往未作分层研究，本研究显示不同严重程度的皮层下失语有不同的表现模式。

皮层下失语常见病灶为丘脑、基底节或内囊区。已有文献报道基底节病变可产生音韵及构音障碍，破坏编码和译码而致失语[9-11]。Gorlick等认为低声调、找词困难、命名障碍、理解障碍等与丘脑腹前核及腹外侧核前端有关[12]。本研究中皮层下失语患者的病变部位及临床表现与文献报道大体一致。

3.3 中重度皮层下失语语言能力恢复比较 研究表明，多数皮层下失语症患者能在病后3～60 d内恢复或显著改善，较皮层性语言区病变引起的失语预后好[13]。陈艳等研究显示，训练后皮层下失语症患者的各项语言能力均有不同程度的改善，但句子水平的语言能力仍然较差[14]。本研究中皮层下失语患者语言疗效显著，这可能与语言的理解及复述能力相对保留有关。

中重度皮层下失语患者各项语言能力存在差异，语言训练后，两组患者改善的能力也有所差异。重度失语组患者语言训练后，词语水平的理解、表达能力明显提高，句子水平则改善不明显，而中度失语组患者词语水平的理解、表达能力部分明显改善，部分未见明显提高，句子水平明显提高。相对于词汇水平而言，句法这一更高水平的语言能力的康复是以词汇水平的感知辨认与语义表达为基础的。句子的理解是在词汇水平的基础上，运用一定的策略如语义策略、词序策略或句法策略对句子进行分解和组合，而句子的表达过程亦是形成表述动机以后，从选定词汇到句法的形成最后达到语音的实现[15]。重度失语患者听理解、复述、命名、出声读等能力较差，治疗前基线值较低，进步空间大，训练后可明显改善。但词汇、语义等尚未完全恢复，对复杂语言任务的理解执行能力有限，可能因此使得患者在复杂的句子理解、画面说明、漫画说明、列举等以句子为基础的语言能力无明显改善。中度失语症患者词汇、语义等语言能力较好甚至正常，可快速恢复，且患者理解、复述能力保留较好，可能为句子等复杂语言任务的恢复提供有利的条件，因而句子水平的语言能力明显改善。词语水平的理解、复述、命名及出声读能力等基线值较高，进步空间不大，因此使得自身前后对比差异不大。

语言训练使众多失语患者受益，然而其诱导的恢复机制仍不清楚，神经影像学的发展为此开辟了一条新道路，但目前尚无统一结果[16-17]。目前大致分成三大模式：①治疗诱导右侧半球语言镜像区域的神经网络的募集，左侧半球大面积受损的患者尤甚[18-20]；②治疗可诱导左侧半球病灶周围区域的神经网络募集[20-22]；③远离病灶的区域激活，而这些区域是语言产生过程中的不正常参与[23]。有学者研究发现三种模式可共同存在[24]，但目前的研究结果倾向于治疗下诱导的左侧半球病灶的神经网络的募集是语言恢复的机制，而右侧半球的募集可能是左侧受损后的反应，与语言能力恢复无关。

Boghal等收集了1975年～2002年间的失语症疗效的文献，分析指出：疗效显著的患者比疗效欠佳的患者治疗量明显增多，也有众多研究表明恰当的言语训练或持续的言语感觉刺激可诱导失语症患者正常的皮质结构重组[25-26]。因此，临床上应鼓励患者坚持语言治疗。

4 结论

年龄、是否并发言语失用可能是影响患者的失语严重程度的重要因素。中度皮层下失语表现以Broca失语模式为主，重度皮层下失语表现形式多样。中重度皮层下失语症患者接受常规语言训练后语言能力均明显改善，但由于中重度失语患者本身语言能力差异，使改善的语言能力有明显的差异。

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Characteristics of M oderate and Severe Subcortex Aphasia and It's Language Training

WU Hui-xiang,WAN Gui-fang,KANG Zhuang,etal.Department ofRehabilitation Medicine,The Third Affiliated Hospital ofSun Yat-sen University,Guangzhou 510630,Guangdong,China

ObjectiveTo screen the factors thataffectseverity of language disorder in subcortex aphasia,and analyze its characteristics and therapeutic effect.M ethods10moderate degree and 12 severe degree subcortex aphasicswere evaluated w ith Chinese Rehabilitation Research Center Aphasia Exam ination(CRRCAE)and the Boston Diagnostic Aphasia Exam ination(BDAE)before and 4 weeks after language training.The factors affecting severity of subcortex aphasia and characteristicswere analyzed before training,and effectof language trainingwasexamined before and after training.ResultsSeverity of subcortex aphasiawas related to age and the complication of apraxia of speech.Therewas a relatively high level in listening comprehension,reading,repeating and reading aloud abilities.A fter training,all kinds of language abilities improved significantly inmoderate degree subcortex aphasics.Whereas,comprehension and verbal communication capabilities increased obviously,butw ritten communication abilities advanced rarely in severe degree subcortex aphasics.ConclusionAge and the complication of aphasia of speechmay be important factors influencing severity of language disorder in subcortex aphasia.There are specific clinical features in subcortex aphasia.Almostall language abilities can be improved by language training,but therapeutic effect is differrentbetweenmoderate degree and severe degree subcortex aphasics.

subcortex aphasia;severity;language training;therapeutic effect

R741

A

1006-9771(2012)10-0954-06

2012-06-06

2012-07-05)

广东省科技计划项目(2009B030801123)。

1.中山大学附属第三医院，a：康复医学科；b：放射科，广东广州市510630。作者简介：武惠香(1987-)，女，广东从化市人，硕士研究生，主要研究方向：神经康复。通讯作者：丘卫红。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.10.017