以语言为基础的辅助沟通系统评估模式构建①

Szu-Han Kay Chen，Katharine Joan Hill，孙克兴，褚立希

以语言为基础的辅助沟通系统评估模式构建①

Szu-Han Kay Chen1,3，Katharine Joan Hill1,2,3,4，孙克兴4，褚立希4

辅助沟通系统评估是个复杂且跨专业的过程，过去发表的多个辅助沟通系统评估模式多着重在维持基本沟通需求，而没有将目标放在尽可能发挥个案潜能、将沟通效度最大化。本文介绍的辅助沟通系统评估模式是建立在交互式沟通目标、详细的认知、语言、感觉、运动能力评估、以及循证实践上，内容包含以循证为基础的各项辅助沟通组成元素介绍。希望藉此提供一个结构化的辅助沟通系统评估模式，可帮助在康复科、语言康复及其他相关专业耕耘的人士在临床工作有架构可循，进而加强信心、提供完善的评估服务给个案。

沟通障碍；康复；辅助沟通；沟通辅具

[本文著录格式]Szu-Han Kay Chen，Katharine Joan Hill，孙克兴，等.以语言为基础的辅助沟通系统评估模式构建[J].中国康复理论与实践,2012,18(10):991-994.

辅助沟通系统(Augmentative and A lternative Communication,AAC)评估架构与国际功能、残疾和健康分类(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)相呼应，ICF模式表示，身体器官的功能并非造成残疾(disability)的单一原因，残疾的严重程度也因是否能执行活动或者是否能参与日常生活活动来决定[1]。AAC提供系统化地应用科学、科学技术来改善使用者的沟通能力以及参与各类活动的能力[2]，进而降低残疾程度。AAC评估架构很多，如预测评估模式(predictive assessmentmodel)[3-4]和参与模式(participation model)[5]。在AAC评估中，最重要的元素是数据收集，藉由详细的评估资料收集，可帮助AAC团队做出最适合的介入策略决定[4]。AAC评估应该要包含以下3个目标：①找出功能性沟通需求；②找出合适的介入方式增进或维持互动性沟通；③监控和测量治疗效果[4,6]。近年随着循证实践的发展，循证实践被应用在AAC评估的过程[7]。Hill所提出以语言为基础的AAC评估架构[2,8]在科技基础模式(technology-based)和特色焦点(feature-focused assessment)架构外，提供另一评估架构模式[6]。接下来要介绍该架构组成的各项元素，图1的金字塔模型包含该架构所有元素，我们将从最下层开始介绍。有效的AAC评估，应该从基础开始进行，每一步骤都应有足够的实证支持，才进行下一步骤，这个过程应以多专业团队模式进行，才能在稳固的基础上达到最终目的[2]。在开始介绍每一元素前，特别要指出一点，当“语言”元素没被认真考虑前，最新、最好的科技绝非改善沟通能力、增加参与活动机会的必要条件。遵循以语言为基础的介入架构可以整合外在实证、临床专业及个案价值观，这样才能获得最好的成效[9]。

图1 语言基础辅助沟通评估架构

1 辅助沟通目标：交互式沟通

AAC专业团队里的所有成员都应将治疗目标设定为建立最具成效的互动沟通语言模式。基于此，建立合适评估方法，用以收集详细的数据来提供服务，以达到目标。

2 语言模式

“语言”一词出现在很多专业，除了我们平常所理解的中文、英文、法文外，计算机程序语言也算是语言的一种，在这里，我们用“自然语言”来称呼我们平常所使用的语言，我们用自然语言来进行交流、传递讯息及情感，AAC使用各式媒体(media)来帮助讯息传递，AAC中的符号并不是自然语言。AAC的设计需小心考虑如何让符号系统可以提供自然语言所提供的功能。以下将介绍常见的两种语句生成方法(methods of utterance generation)。AAC通常使用这两种语句生成方法，并希望藉由语句生成方法来帮助使用者可有近似自然语言的沟通能力。

2.1 预设语句(preprogramed utterances) 很多学者提出，使用预设语句做为语言生成方法可改善使用沟通辅具时的时间延迟问题[7,9]。一般而言，AAC使用者在参与活动、表述、提问时，多有时间限制。预设语句的提倡者认为在特定情境，如看病、上学等情况，使用预设语句，可加速AAC使用者的沟通能力或沟通速度。然而，使用预先语句对儿童语言获得历程的影响也应在考虑沟通速度时详加考虑[10]。

2.2 逐词生成(word-by-word generation) 逐词生成的意思是将词汇集合，形成自发性、独特性的语句生成(spontaneous,novelutterance generation,SNUG)[11]，此方法沟通效度高，有力的沟通建立在早期沟通学习者是否具备选择及组织词汇的能力，自发性、独特性语句生成在语言发展历程中扮演极重要的角色。将语言类化到不同语境是自然语言中非常重要的特色之一，逐词生成法较符合自然语言的此项特色。与预设语句相比，逐词生成法在使用上更具弹性[6]。另有研究指出，将预设语句提供给使用者使用，使用者的实际对话内容与预设语句相关性甚小[12]。

2.3 词汇种类 在AAC领域，可将词汇种类分为两种：核心词汇和延伸词汇。语料分析结果显示，最常使用的前100个词汇就占了总词汇量的60%，其100个词汇当中，约有80%～85%个词汇归类为核心词汇。核心词汇又可看做高频词汇[2]。从幼儿[13]、学龄前儿童[14]、成人[12]、有认知障碍的成人[15]、老年人[16]和具备流利沟通能力的AAC使用者[11]，皆使用这些高频词汇。

类似的结果也出现在中文族群，最高频的前10个字，至少占了对话中的20%[17]，根据Chen(2009)的研究显示，最高频的100个词汇占了总词汇量的60%[18]。使用高频词汇在儿童的语言获得历程占了举足轻重的角色。核心词汇提供语言使用时更多的弹性，很多特定的名词词汇可被核心词汇替代，像是“超速”可以用“开车太快”来表示。核心词汇的弹性，让它们容易使用。

延伸词汇，此类型词汇约占平常使用的词汇的15%～20%[2]，延伸词汇量很大，上千个延伸词汇在不同情境下出现，人们在特定的主题、情境、活动下使用不同的延伸词汇。举例来说，在医学研讨会上所用的延伸词汇，会跟该研讨会所讨论的主题相关，但是换个场景到研讨会结束后的晚餐时间，大家所用的延伸词汇与当晚的食物或是晚餐结束后的计划较为相关，而非早先的跟研讨会相关的词汇。依情境出现的词汇多为延伸词汇。

AAC系统常将焦点放在名词上，因为直觉上，名词是最容易教和测量的词汇。举例来说，一个小孩很喜欢吃糖果，糖果对这个孩子来说，是很强的增强物，所以“糖果”这个词应该放在AAC中。事实上，从语料分析的结果来看，食物名词仅占语料的极小部分，很少出现在高频词汇中[13-15]。

3 语言表现方法(language representationmethod)[2]

在AAC系统上表现/显示语言的方法，称之为语言表现方法。在评估AAC系统的有效程度时，重点为该系统所使用的语言表现方式能表达自然语言的程度多寡。有效的语言表现方法应包含以下几点：具生产性(generative)、递归性(recursive)，且一词多义(polysemous)。常见的语言表现方法有3种：①单一意义图像(singlemeaning picture)；②传统拼字(traditionalorthography)；③Semantic Compaction™或是一词多义的系统。

3.1 单一意义图像 此方法是最常见的语言表现方式，基本概念是每一个使用在沟通版的图像/图片或是符号，可表达单一的词汇或概念，所使用的图像通常是透明性高的图像。所谓的透明性高的意思是，每个人看到图片的时候，都能理解该图片所要表达的意思。传统的单一意义图像介入方式是将很多的单一意义图像集合在一起，分别设置在很多不同的沟通版面上，举例来说，一般3岁儿童大概有1000个词汇的词汇量，若将这1000个词汇分别放置在每页50格的沟通板上，这1000个词汇需要20个版面来表达。然而，随着词汇量增加，版面数量也会持续增加，造成使用上的不便。另外，大部分高频词汇的概念较为抽象，很难使用单一图像来表达，以表1为例，同样的词汇在不同单一意义图像系统中，有不同的表现方式，尤其是较抽象的词汇，很难用图像表达。单一意义图像的优点是，容易用于低科技或轻科技AAC系统，在无法提供高科技AAC系统时，此方法不失为一可行方法。

表1 不同单一意义图像符号系统示例

3.2 传统拼字方法 此方法是最早被使用在AAC系统的方法，拼字方法可以提供AAC使用者完整表达自己的想说的话的机会。然而，此方法最大的问题是，完成1个句子所需的字母数量极大，以英文来说，要拼出“how are you?”，加上标点符号的字母符号数量为10个。同样如果用汉语拼音拼出“你好吗？”，将拼音、声调、标点符号加在一起，也需要10个符号才能完成。如果AAC使用者，仅能使用一根手指来输入，可想而知，要完成1个句子需要花上多少时间。为改善速度问题，常见解决方法有，键盘排序设置、智能拼字(word and character prediction)、缩写系统等。

3.3 多意义图像系统 多意义图像系统中的图像/图片符号为一符号多义的情形，在多意义图像系统中的图片，符号透明度没有单一意义图像高，因此，用户需要接受训练之后才能使用无碍。使用此方法可降低按键数，可避免传统拼字法的输入次数过多，导致沟通速度缓慢的缺点。还可避免使用单一意义意图像系统时，须在大量的版面中寻找目标词汇的限制。敏思必克(Semantic Compaction™orM inspeak)为此类型系统，敏思必克系统为专利系统，利用多义意图像符号达到最高沟通效能。

综合以上3种常见的语言表现方法，具流畅沟通能力的AAC使用者多采取整合式语言表现方法来使用他们的辅助沟通系统，即为同时使用多种语言表现方法，使用单一图像系统表现特定物品，使用传统拼字法表达多意义符号系统无法表达的词汇，利用多意义符号系统表现常用词汇以增加沟通速度。使用语料记录系统，可以帮助用户及治疗师了解用户使用各项语言表现方式的情形，进而调整语言表现方式到最佳的状态。

4 成果测量方法(outcomes)[8]

治疗团队在设计评估计划时，应考虑前述说明项目，成果测量方法须在决定语言表现方式后决定，举例来说，如果个案用智能拼字法作为主要语言表现方式，只有单一意义图像系统的沟通辅具，无法用来呈现个案的使用成效。决定成果测量方法后，才开始科技产品或方法的评估，客观的成果测量方法通常在评估及建议阶段决定。藉此，治疗师可同时评估治疗服务和沟通辅具的使用成效。为达到有效的成果测量，表现监控工具(performancemonitor tools)可帮助治疗团队获得客观的语言表现报告。传统的行为观察，加上表现监控工具，可帮助治疗团队了解治疗服务和沟通辅具的效果，为个案治疗或辅具做调整，以期达到个案的最终治疗目标。

5 科技/技术模式[8]

选择沟通辅具应有功能相对应的软硬件规格为此阶段的主要重点，考虑点为科技/技术模式对语言表现方式、选择速度及沟通速度的影响程度。一般来说，考虑分为两部分：必要功能和期待功能。选定的科技/技术方法应包含个案的动作能力，如操作辅具的能力、辅具设置位置(要将辅具架设在哪个特定位置，最有利于个案使用)等。选择科技模式时，须避免只考虑个案的个人喜好而造成辅具使用成效降低的情形。使用语言活动监控工具(language activitymonitoring,LAM)可帮助治疗团队提供实证用以支持或调整科技/技术模式。

6 AAC仪器[8]

一旦决定了语言表现方式、科技/技术模式之后，治疗团队可以开始选择适合个案使用的沟通辅具。首先，选出所有可以应用已决定的语言表现方式的辅具；其次，从这些符合选定的语言表现方式的沟通辅具中，选出符合科技/技术模式需求，同时能达到最高沟通速度、效度的辅具；再次，才考虑除了语言表现方式、科技/技术模式之外的其他期待的附加功能，如无线上网等功能。收集语言表现数据可帮助治疗团队得到治疗前的基准点，治疗团队可利用这些数据调整治疗目标，并为可能的社会福利补助，提供有力的佐证。最后，才考虑辅具的价格，倘若一开始就以辅具价格为选择标准，而忽略前述种种评估要点，很可能选择一个不适用的辅具，最终还是浪费个案的金钱、时间、且无法达到最佳的沟通效度。

7 治疗

[8]

AAC介入治疗包含多专业的团队服务，利用循证实践得到最具效力的结果，获得实证的方法包含观察法、基准点数据收集、语言活动监控以及使用自动化语言表现测量工具。利用上述方法，将各情境下所得语言样本分析。这样的分析结果可提供治疗师及治疗团队清楚的治疗进展。

8 总结

AAC介入的成功，包含多项因素以及多专业知识交互应用而得，专业团队中的成员提供其领域专业知识，作为强有力的后盾，提供具体实证，力求减少错误发生的可行性及无谓的时间和金钱浪费。由于AAC介入需要大量的人力、时间及金钱投注，因此，降低尝试错误中学习的机会，成为一大目标，过多尝试错误的经验，很容易让个案的动机消失殆尽，大多个案也无财力及时间可以重复尝试不同辅具或是不同方法。因此，利用系统化的AAC评估架构，可提供清楚的评估步骤，让个案及专业团队中的成员有步骤可循，进而提高介入成功的可能性。我们希望藉由此文章提供这样的AAC架构帮助临床工作者提供高质量的治疗服务，让需要使用辅助沟通系统的个案可以回到社会、享受生命、享受生活。

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Language-based Augmentative and Alternative Communication Assessment and Intervention M odel

Szu-Han Kay Chen,Katharine Joan Hill,SUNKe-xing,etal.DepartmentofRehabilitation Science and Technology,University ofPittsburgh,PA 15260,USA

An augmentative and alternative communication(AAC)assessment is a complex,multidisciplinary process.Historic AAC assessmentmodelshave focused on treatmentproviding forbasic communication needsmore than on consideration of optimizing communication andmaxim izing an individual's potential.This paper presentsan AAC assessmentmodelbased on the goalof interactive communication and a comprehensive evaluation of cognitive,linguistic,sensory andmotor abilities that is evidence-based.We describe each componentand assessment step w ithin an evidence-based framework.The purpose is to offer a systematic,principled approach to selecting AAC assessmentprocedures in rehabilitation,speech language pathology and other related fields in order to strengthen their confidence in providing bestpossible services to clientswho requireAAC.

communication disorders;rehabilitation;augmentative and alternative communications;communication aids for disabled; review

R496

A

1006-9771(2012)10-0991-04

2012-03-23)

1.上海市浦东新区卫生系统重点学科群建设项目(PWZxkq2011-01)；2.虹口区卫生局医学科研课题(虹卫1002-15)；3.虹口区科委科研课题(虹科1011)。

1.Department of Rehabilitation Science and Technology,University of Pittsburgh,PA 15260,USA;2.Department of Communication Science and Disorders,University of Pittsburgh,PA 15260,USA;3.AAC Institute,Pittsburgh,PA 15219,USA;4.上海中医药大学康复医学院，上海市201203。作者简介：Szu-Han Kay Chen(陳思涵)(1984-)，女，台湾台中市人，硕士，通过美国言语语言病理学学会(American Speech-Language-Hearing Association)资格考试，现为美国匹兹堡大学康复科学博士研究生、ICAN™Clinic语言治疗师，主要研究方向：建立中文辅助沟通辅具，研发中文语言治疗评估工具、成人神经性语言障碍。通讯作者：Katharine Joan Hill。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.10.030