A型肉毒毒素治疗脑性瘫痪患儿上肢痉挛的疗效分析①

刘建军，吴卫红，张雁，曾凡勇，李南玲

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A型肉毒毒素治疗脑性瘫痪患儿上肢痉挛的疗效分析①

刘建军，吴卫红，张雁，曾凡勇，李南玲

目的 分析A型肉毒毒素(BTX-A)阻滞术缓解脑瘫患儿上肢痉挛的疗效。方法将2004年1月～2011年12月本院收治47例痉挛型偏瘫的脑瘫患儿分为对照组(n=25)和试验组(n=22)。对照组接受常规作业康复训练，试验组在此基础上接受上肢BTX-A阻滞术治疗。根据试验组患儿体重和改良Ashworth评分(MAS)来确定BTX-A剂量，每次用量在30～110 IU之间，平均(50.7±12.7)IU。结果治疗前，两组患儿MAS、简易上肢功能检查法评分均无显著性差异(P＞0.05)。试验组治疗后MAS评分明显低于治疗前(P＜0.01)，且低于对照组(P＜0.05)。两组患儿的上肢功能评分均有提高(P＜0.05)，试验组提高值明显高于对照组(P＜0.01)。结论BTX-A可有效降低脑瘫儿童的上肢肌张力，有助于上肢运动功能的提高。

脑性瘫痪；痉挛；偏瘫；A型肉毒毒素；上肢；运动功能；神经阻滞

[本文著录格式]刘建军，吴卫红，张雁，等.A型肉毒毒素治疗脑性瘫痪患儿上肢痉挛的疗效分析[J].中国康复理论与实践, 2012,18(10):901-904.

脑性瘫痪(cerebralpalsy,CP)是常见的儿童致残疾病[1-2]，痉挛型脑瘫所占比例最大，约60%～70%脑瘫患儿为痉挛型脑瘫[3-4]。痉挛不仅阻碍儿童正常运动的发育，还可以造成挛缩、畸形、疼痛等并发症[2,.5-6]。如何缓解痉挛一直是脑瘫康复治疗的重要课题。

A型肉毒毒素(Botulinum toxin type A,BTX-A)具有解痉见效快、选择性强、副作用小等优点，是治疗痉挛型脑瘫的良好手段之一。BTX-A多用于脑瘫儿童下肢痉挛的治疗，对其缓解脑瘫儿童上肢痉挛的研究较少。本文将对BTX-A缓解上肢痉挛的效果进行观察，探讨BTX-A对提高上肢功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004年1月～2011年12月本院住院康复脑瘫患儿47例，诊断及临床分型依据2004年全国小儿脑性瘫痪专题研讨会制定的标准[7]。入选标准：痉挛型偏瘫患儿，患侧上肢肌张力高，有异常的运动姿势，患侧上肢及手功能障碍。排除标准：患侧上肢出现挛缩；癫痫发作；过敏体质。

将以上患儿按就诊时间分为：①对照组(n=25)：其中男性16例，女性9例；年龄3～17岁，平均(7.59± 2.62)岁；体重14.5～49 kg，平均(22.9±6.36)kg；左侧偏瘫11例，右侧偏瘫14例；②试验组(n=22)：其中男性15例，女性7例；年龄4～18岁，平均(9.16±3.17)岁；体重16～51 kg，平均(25.2±7.27)kg；左侧偏瘫9例，右侧偏瘫13例。两组患儿在性别、年龄、体重、偏瘫侧方面无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 药品和用品 药物：BTX-A干粉制剂(兰州生物制品研究所)，每支含BTX-A 100 IU，该制剂在-20°～-5°的温度下避光保存，使用前用生理盐水稀释为50 IU/m l浓度的溶液，立即使用。

用品：一次性神经阻滞绝缘注射针(日本制造)、导电膏、表面电极、导线；G6805-2A型治疗仪(上海华谊电子仪器厂)，采用连续波，脉冲频率2.667～83.333Hz，电流强度0～15mA，电压6V。

1.3 方法 对照组接受常规的作业康复训练；试验组在此基础上应用BTX-A做患侧上肢神经阻滞术。

1.3.1 定位 根据解剖位置确定所选的肌肉在体表的投影区，把刺激器的阳极用胶布固定于对侧拮抗肌体表。将脉冲频率设定为3 Hz，暂将电流强度设定为10～15mA。再用阴极在投影区附近反复寻找，并且不断调节电流强度，直至找到用最小刺激电流能引起相应肌肉最大收缩的位置，即为阻滞点，用龙胆紫做标记。

1.3.2 阻滞 将刺激器的电流强度调至3mA，脉冲频率不变。常规消毒皮肤。将绝缘注射针与电刺激器的阴极相连，从标记点刺入皮下组织，调节进针的深度，同时调节电流强度，当用最小电流能引起肌肉最大收缩时，即可注入药物。

1.3.3 阻滞点与药物剂量 选择的肌肉为患侧上肢痉挛的肌肉。患侧上肢常见的异常姿势为屈肘、前臂旋前、腕关节屈曲、腕关节尺偏、掌指关节屈曲、指指关节屈曲、拇指内收，选择的肌肉为肱二头肌、肱肌、肱桡肌、旋前圆肌、旋前方肌、尺侧腕屈肌、桡侧腕屈肌、指浅屈肌、指深屈肌、拇内收肌、拇指对掌肌。根据患儿的异常姿势选择具体的肌肉。

根据肌肉痉挛的程度(肌张力)和患儿的体重来确定BTX-A的剂量，每块肌肉的剂量为0.5～2 IU/kg。每块肌肉的注射点均为1个。每次注射BTX-A的剂量在30～110 IU之间，平均(50.7±12.7)IU。

1.4 疗效评价 在治疗前，评价所阻滞肌肉的肌张力和运动功能情况。痉挛的评定采用改良Ashworth评分法(modified Ashworth Scale,MAS)[8]，将MAS评级转化为评分：1级为1分，1+级为2分，2级为3分，3级为4分，4级为5分。如果注射多个肌肉，以痉挛最强的肌群评分为准。治疗后1个月再次评价。

上肢运动功能评价采用简易上肢功能检查法(Simple Test for Evaluating Hand Function,STEF)，在康复治疗前评价1次，在康复治疗后1个月再次评价。

1.5 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件进行分析，采用One-Sample Kolmogorov-Sm irnov Test进行正态性检验。经检验，所有数据均符合正态分布(P＞0.05)。组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 痉挛 治疗前两组MAS评分无显著性差异(P＞0.05)。对照组治疗前后比较无显著性差异(P＞0.05)，试验组治疗后MAS评分明显低于治疗前(P＜0.01)。治疗后，试验组MAS评分低于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患儿治疗前后MAS比较

2.2 上肢功能 治疗前两组STEF评分无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，对照组STEF评分高于治疗前(P＜0.05)，试验组STEF评分明显高于治疗前(P＜0.01)。试验组治疗前后STEF评分差值明显高于对照组(P＜0.01)。见表2。

表2 两组患儿STEF评分比较

3 讨论

痉挛性偏瘫是脑瘫的一种常见类型，主要表现为患侧肢体肌张力高，功能明显差于健侧。其中患侧上肢的运动功能往往差于患侧下肢。患侧上肢的痉挛主要是屈肌的肌张力较高，常见的痉挛肌肉包括肱二头肌、肱肌、肱桡肌、旋前圆肌、旋前方肌、尺侧腕屈肌、桡侧腕屈肌、指浅屈肌、指深屈肌、拇内收肌、拇指对掌肌。这些肌肉的痉挛造成屈肘、前臂旋前、腕关节屈曲、腕关节尺偏、掌指关节屈曲、指指关节屈曲、拇指内收等异常姿势，严重影响上肢功能。

痉挛的机制比较复杂，一般认为是由于中枢神经系统损伤后，造成高位中枢对脊髓牵张反射的调控障碍或异常，使牵引反射过强或过于敏感造成的。痉挛是造成脑瘫患儿运动发育迟缓、运动姿势异常的重要因素。缓解上述肌肉的痉挛，就为提高上肢功能创造有利条件，在此基础上进行康复训练，有利于提高上肢和手的功能。

多项研究表明，BTX-A注射到脑瘫儿童下肢痉挛的肌肉当中，可以明显降低肌张力，扩大关节活动度，提高运动能力[9-12]。

在国外，也有少量的脑瘫儿童上肢痉挛的BTX-A注射的报道[13-14]。综合来看，疗效是比较肯定的。Lowe等报道42例偏瘫型脑瘫儿童上肢注射BTX-A的情况，提出应用小剂量、高浓度BTX-A定位注射的方法，可以缓解上肢痉挛，提高上肢功能[15]。Lowe后来的研究还表明，重复BTX-A注射对提高运动功能是安全、有效的[16]。Autti-Ramo等报道49例儿童应用BTX-A缓解上肢痉挛，认为BTX-A可以预防上肢挛缩、易于训练功能、提高训练积极性[17]。但Rameckers认为注射会造成无力，不会导致比单独康复训练更好的效果[18]。

上肢的肌肉体积相对较小，上肢和手的功能更注重精细运动技能，对BTX-A注射反应敏感性比较高。如果肌肉自主运动控制能力较好，特别是感觉功能较好的情况下，治疗效果会很好。如果肌肉自主运动控制能力差，可能BTX-A治疗后表现出无力，功能没有太大改善。这就要求在上肢数目较多的肌肉中，合理选择关键的痉挛肌肉，合理选择注射剂量和范围[19]。

在本研究中，两组患儿的年龄、体重无显著性差异，提示两组患儿的一般情况具有齐同性；两组患儿治疗前的MAS、上肢功能评分无显著性差异，提示两组患儿的痉挛程度、上肢运动功能具有可比性。在此基础上比较，尽可能地排除了混杂因素，使结果更可信。

此研究数据表明，试验组患儿BTX-A阻滞术前后的MAS比较有显著性差异，两组患儿BTX-A阻滞术后1个月的MAS比较也有显著性差异，提示试验组患儿痉挛上肢的肌张力明显下降，BTX-A阻滞术可以有效缓解脑瘫儿童上肢痉挛。

此研究还表明，两组患儿STEF与1个月前比较均有显著性差异，其中试验组患儿的STEF提高程度明显高于对照组。提示作业训练联合BTX-A阻滞术治疗的效果比单独作业训练的效果要好。神经阻滞术后，痉挛的肌肉肌张力下降，异常姿势得到纠正，上肢及手的功能容易得到提高。如旋前圆肌、旋前方肌的痉挛造成前臂旋前，影响前臂旋后的功能；神经阻滞术后，旋前圆肌、旋前方肌的痉挛得到缓解，通过作业训练，患儿就能比较容易地出现前臂旋后动作，从而提高上肢及手的功能。

国外的上肢BTX-A注射研究也表明，BTX-A阻滞术应该联合其他康复手段。Wallen等进行80例脑瘫儿童的大样本研究，应用上肢技巧质量测验、墨尔本上肢功能评估、儿科残疾详细评估(Pediatric Evaluation of Disability Inventory,PEDI)等多种方法进行评估，结果表明作业训练可以增强上肢注射BTX-A的疗效[20]。

本研究对BTX-A注射后1个月进行比较，时间偏短，BTX-A的持续性疗效如何，有待于进一步观察。

BTX-A神经阻滞术后，患儿的痉挛得到明显缓解，康复训练也应该做出相应调整。例如，被动关节活动训练可以适当减少，而肌肉的力量训练应该适当增加。缓解上肢肌肉痉挛不是目的，提高上肢及手的功能才是康复的目标。所以应该设计神经阻滞术后的康复训练计划，强调功能训练，使其效果达到最佳。

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关于论文统计学分析结果描述的规范：单因素分析

生物医学处理的对象多数是不确定事件，统计学是在不确定现象中寻找规律的数学工具，对统计学的正确运用是医学研究科学性的重要内容之一，也是提供临床循征依据的前提。对统计学分析结果的正确描述，有助于同行对论文的评价、选择和利用。

单因素分析是临床研究主要采用的统计学分析方法，常用的t检验、方差分析、卡方检验、秩和检验等均为或可用于单因素分析。在对单因素分析结果的描述中，我们希望作者除提供计量资料的均数、标准差(±s)，计数资料的频次(率)，以及差异显著性判断(P≤α)外，还要提供具体的统计检验值(t值、F值、χ2值、z值等)，并在统计表中列出具体的P值。

由于统计学分析涉及繁琐的计算，特别是针对较大样本时，人工计算无法保证质量。我们希望统计分析能借助国际通用的统计软件(如SPSS、SAS等)完成。

编辑部感谢作者对本刊的大力支持！

本刊编辑部

Effect of Botulinum Toxin Type A Treatment on Upper Extrem ity Spasticity in Children w ith Cerebral Palsy

LIU Jian-jun,WU Wei-hong,ZHANG Yan,etal.CapitalMedical University School ofRehabilitation Medicine,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

Objective To analyze theeffectof Botulinum toxin-A(BTX-A)block on theupperextremity spasticity in childrenw ith cerebralpalsy.M ethodsFrom January 2004～December 2011,47 childrenw ith spastic hemiplegic cerebral palsy were divided into controlgroup (n=25)and experimentalgroup(n=22).The controlgroup was adm inistered by occupational therapy.The experimentalgroup was treated by BTX-A block in addition.The dose of BTX-A block was identified w ith the body weight of the child and the Modified Ashworth Scale (MAS).The dose of injection ranged from 30 IU to 110 IU,average(50.7±12.7)IU.ResultsTherewas no significantdifference between 2 groups in scores of MAS and Simple Test for Evaluating Hand Function(STEF)before treatment(P＞0.05).The MAS score reduced in the experimental group 1 month after treatment(P＜0.01),and was lower in the experimental group than in the control group(P＜0.05).The score of STEF increased in both groups(P＜0.05),and itwas higher in the experimental group than in the control group(P＜0.01).Conclusion The BTX-A block can decline the upperextremitymuscle tone in childrenw ith cerebral palsy efficiently,and help to improve theupper extremity function.

cerebralpalsy;spasm;hem iplegia;Botulinum toxin type A;upperextrem ity;motor function;nerve block

R742.3

A

1006-9771(2012)10-0901-04

2012-04-12

2012-05-10)

1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院儿童康复科，北京市100068。作者简介：刘建军(1969-)，男，北京市人，博士，主任医师，副教授，主要研究方向：儿童脑瘫、脑外伤、脑炎后遗症的康复治疗。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.10.001