经皮神经电刺激对弛缓型脑性瘫痪患儿的效果①

张跃，汤健，傅大林，李红英，赵晓科，朱敏，杜森杰，张玲，张丽

经皮神经电刺激对弛缓型脑性瘫痪患儿的效果①

张跃，汤健，傅大林，李红英，赵晓科，朱敏，杜森杰，张玲，张丽

目的探讨经皮神经电刺激对弛缓型脑瘫患儿的临床疗效及表面肌电变化。方法40例弛缓型脑瘫患儿分为治疗组(n=20)和对照组(n=20)，两组均接受30 d的常规康复训练，治疗组另外对股四头肌进行经皮神经电刺激治疗，每周5次，治疗30 d。治疗前后按改良Lovett肌力测定法进行股四头肌肌力测定(Lovett分级)，粗大运动功能测试量表(GMFM)评定患儿粗大运动发育情况，同时运用表面肌电仪测定股四头肌自主收缩位表面肌电积分值(iEMG)和表面肌电信号均方根值(RMS)的变化。结果治疗后两组脑瘫患儿的Lovett分级、GMFM评分、iEMG和RMS均较治疗前改善(P＜0.05)，且治疗组优于对照组(P＜0.05)。结论经皮神经电刺激有利于提高弛缓型脑瘫患儿股四头肌肌张力，增强肌力，改善运动功能。

弛缓型；脑性瘫痪；经皮神经电刺激

[本文著录格式]张跃，汤健，傅大林，等.经皮神经电刺激对弛缓型脑性瘫痪患儿的效果[J].中国康复理论与实践,2012,18 (10):905-907.

弛缓型脑瘫患儿约占脑瘫的10%[1-2]，临床表现为肌张力低下，四肢呈软瘫状，自主运动很少，但腱反射存在[3]。经皮神经电刺激(transcutaneous electric nerve stimulation,TENS)是近年常用的治疗手段，可用于减轻疼痛、肌肉刺激和功能性电刺激[4]。1988年首先报道应用电刺激可降低脑瘫患儿肌张力，提高肌力和运动能力[5]。本研究旨在观察TENS对弛缓型脑瘫患儿的肌张力、肌力和运动功能影响，并利用表面肌电信号[6]进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年5月～2011年5月在本院收治的经临床康复评定确诊为弛缓型脑瘫的患儿40例。入选标准：①符合2004年昆明全国小儿脑瘫专题研讨会制定的脑瘫诊断及分型标准[3]；②年龄1～4岁；③四肢肌张力低下，腱反射存在；④提高肌张力即可改善功能，或有助于提高其他治疗效果；⑤能够充分理解治疗师的要求并能执行简单指令，无认知障碍。排除标准：①脊肌萎缩症等神经性疾病；②先天性肌营养不良等疾病；③先天性遗传代谢性疾病；④染色体疾病。

分为治疗组和对照组各20例。治疗组中，男性12例，女性8例，有4例曾接受过正规康复治疗，年龄1～3.8岁，平均(2.4±0.5)岁；平均病程(12±0.4)个月；对照组中，男性10例，女性10例，有5例曾接受过正规康复训练，年龄1～4岁，平均(2.7±0.4)岁；平均病程(13±0.5)个月。两组患儿的性别、年龄、病程等无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 仪器 FlexComp Infiniti表面肌电分析系统(加拿大Thought Technology公司)，一次性Ag-AgCl表面电极记录肌电信号，电极信号0.5μV，各电极间中心间距为2 cm；EN-Stim4经皮神经电刺激治疗仪(荷兰Enraf Nonius公司)，采用表面电极。

1.3 治疗方法

1.3.1 常规康复治疗 两组患儿均接受常规康复治疗，包括神经发育促进技术、经络导平、中医的头针和推拿，平均疗程为1个月。

1.3.2 TENS 采用EN-Stim4进行股四头肌TENS治疗，刺激电极置于肌肉的起止部位，电刺激强度为10～15mA，频率为10 Hz，刺激时间为2m in，间歇30 s，反复8次，共约20m in，每次刺激均诱发出膝关节背伸。每周治疗5次，共治疗30 d。

两组患儿均进行常规康复治疗，另外治疗组患儿在常规康复训练基础上加用TENS治疗。

1.4 疗效评定

1.4.1 改良Lovett肌力测定法[7]测定股四头肌肌力。

1.4.2 粗大运动功能评定 采用中文版粗大运动功能测试量表(GMFM-88)评定。该量表分为A～E 5个功能区，共计88项，每项依完成比例划分为4级，计0～3分；其中A区卧位和翻身总分51分(17项)，B区坐位总分60分(20项)，C区爬和跪总分42分(14项)，D区站位总分39分(13项)，E区走、跑和跳总分72分(24项)。各功能区可单独评定或组合应用。

1.4.3 表面肌电信号测试 室温保持在25℃，充分暴露患儿股四头肌，用酒精棉球擦拭预置电极部位皮肤。电极置于受试肌肌腹最丰满处，记录电极与参考电极的中心距离为20mm，与受试肌肉纤维的长轴方向平行，于自主收缩位(如主动进行行走)采集测定患儿股四头肌最大等长收缩时的肌电信号时域范围肌电积分值(integrated electromyogram,iEMG)和表面肌电信号均方根值(rootmean square,RMS)。

1.5 统计学分析 应用SPSS 12.0软件处理，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Lovett分级 治疗前两组患儿股四头肌肌力无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，两组患儿股四头肌肌力均较治疗前提高(P＜0.05)，治疗组患儿提高更明显(P＜0.05)。见表1。

表1 治疗前后两组股四头肌Lovett分级比较

2.2 GMFM评分 治疗前，两组患儿GMFM评分无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，两组患儿GMFM评分均有提高(P＜0.05)，治疗组提高更明显(P＜0.05)。见表2。

表2 治疗前后两组GMFM评分比较

2.3 iEMG变化 治疗前，两组患儿iEMG无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，两组患儿iEMG均有增加(P＜0.05)，治疗组患儿iEMG增加更明显(P＜0.05)。见表3。

表3 治疗前后两组股四头肌iEMG变化(µV)

2.4 RMG变化 治疗前，两组患儿RMG无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，两组患儿RMG均有增加(P＜0.05)，治疗组患儿RMG的增加更明显(P＜0.05)。见表4。

表4 治疗前后两组股四头肌RMG变化(µV)

3 讨论

在临床上，弛缓型脑瘫也被称作为软瘫或肌张力低下型脑瘫，为脑瘫的一种特殊类型，主要表现为肌张力松弛，关节活动的幅度增加，扶坐时甚至不能维持体位，不能竖颈，腱反射正常，可以出现病理反射，常伴有语言障碍和智力低下等[3]。到目前为止，临床上尚无特效方法，多采用综合治疗。

TENS应用外加的电脉冲刺激，可以调整、激发体内生物电磁场，使其恢复正常，可兴奋神经、肌肉组织，引起肌肉收缩，恢复或控制肌肉的收缩功能，促进血液循环，专门用于减轻疼痛、肌肉刺激和功能性电刺激[4]。从1988年首先报道对脑瘫儿童应用电刺激可降低肌张力、提高肌力和运动能力以来，电刺激在脑瘫康复治疗中的应用越来越广泛[5]。

弛缓型脑瘫患儿神经肌肉功能的治疗及其效果评价是目前康复医学的重要课题。EN-Stim4经皮神经电刺激治疗仪，是一款四通道低频电疗仪。输出波形为对称低频脉冲波形TENS，专门用于有效刺激失神经支配肌肉，提高肌张力，提高肌肉紧张度，避免肌肉萎缩等，促进肢体肌力的恢复，使瘫痪肌肉恢复功能。

本研究结果显示，经过TENS治疗后，弛缓型脑瘫患儿的肌力提高，粗大运动功能增强。经皮神经电刺激治疗仪促进脑瘫患儿下肢功能恢复的机制可能与电刺激产生的生理作用及脑的可塑性有关。将电极直接放置患者瘫痪股四头肌肌肉上，TENS不断给予控制的肌肉刺激，促进中枢神经功能发育；外加的电脉冲刺激，可以调整、激发体内生物电磁场，使其恢复正常，促进血液循环，兴奋神经、肌肉组织，引起肌肉收缩，恢复或控制肌肉的收缩功能；TENS通过向中枢输入皮肤感受、运动觉和本体感觉的信息冲动，促使邻近完好的神经元功能重建或较低级的中枢神经系统部分代偿轴突长芽等从而促进中枢运动控制功能和正常运动模式的重建；TENS不仅可防止因下肢活动减少的废用性肌萎缩，而且能触发本体反射机制，兴奋股四头肌及股神经。此外还与改善脑血流量，加速新陈代谢，以及增强脑电活动有关[8-9]。

表面肌电图是从肌肉表面，通过电极引导，记录神经肌肉生物电信号，通过放大器显示出来随时间变化的一维图像，能准确、实时、无创地记录和评估神经的表面肌电信号，比较广泛地用于神经肌肉病变的临床方面[10]。表面肌电图可以用于临床诊断和评估[6]。有研究证明，sEMG可反映脑瘫患儿康复治疗前后运动功能改善情况，也能间接反映大脑功能[11]。肌电信号的分析较为常用的是时域分析和频域分析。iEMG是时域分析的主要指标，体现肌肉在单位时间内的收缩特性，肌电积分与肌力之间存在高度相关关系，肌肉以不同张力进行等长收缩时，肌力与iEMG之间为线性正相关关系。因此，iEMG是研究神经肌肉功能活动的一个理想指标。RMS也可在时间维度上反映sEMG信号振幅的变化特征，它直接与表面肌电信号的电功率相关，具有更加直接的物理意义[12]。

本结果显示，股四头肌肌肉群治疗前后的iEMG和RMS有显著变化(P＜0.05)。对患儿进行改良Lovett肌力评估，治疗后肌力提高者较治疗前明显增加，但徒手肌力评估法在测试时不能排除测试者主观评价误差及受试患儿的配合情况。肌力提高和下肢运动功能改善是弛缓型脑瘫康复治疗的主要目标，经皮电神经刺激治疗仪可以作为一种弛缓型脑瘫康复治疗、提高肌力和运动能力的非侵入性、无痛苦、操作简单的重要辅助手段。

[1]张超,芮芳,唐久来,等.小儿脑性瘫痪影响因素与临床类型的关系[J].安徽医学,2010,31(7):719-722.

[2]Robinson MN,Peake LJ,Ditchfield MR,et al.Magnetic resonance imaging findings in a population-based cohort of children w ith cerebral palsy[J].Dev Med Child Neurol,2008,51: 39-45.

[3]林庆.全国小儿脑性瘫痪专题研讨会纪要[J].中华儿科杂志, 2005,43(4):261-262.

[4]Doucet BM,Lam A,Griffin L,et al.Neuromuscular electrical stimulation for skeletalmuscle function[J].Yale JBiol Med, 2012,85(2):201-215.

[5]Xu KS,He L,Li JL，et al.Effects of transcutaneous electrical nerve stimulation onmotor function in ambulant children w ith spastic cerebral palsy:a random ized trial[J].Zhonghua Er Ke Za Zhi,2007,45(8):564-567.

[6]Ciavarella D,Mastrovincenzo M,Sabatucci A,et al.Effect of the Enveloppe Linguale Nocturne on atypical swallow ing:surface electromyography and computerised postural test evaluation[J].Eur JPaediatr Dent,2010,11(3):141-155.

[7]Marino M,Nicholas JA,Gleim GW,etal.The efficacy ofmanualassessmentofmuscle strength using a new device[J].Am J SportsMed,1982,10(6):360-364.

[8]Alabdulwahab SS,Al-Gabbani M.Transcutaneous electrical nerve stimulation of hip adductors improves gait parameters of childrenw ith spastic diplegic cerebralpalsy[J].NeuroRehabilitation,2010,26(2):115-122.

[9]Kerr C,M cDowell B,McDonough S.Electrical stimulation in cerebral palsy:a review of effects on strength and motor function[J].Dev Med Child Neurol,2004,46(3):205-213.

[10]Nakata H,M iura A,YoshieM,etal.Electromyographic activity of lower limbs to stop baseball batting[J].JStrength Cond Res,2012,26(6):1461-1468.

[11]吕静，张跃，汤健，等.表面肌电图在痉挛型脑瘫患儿坐位平衡功能疗效评估中的应用[J].中华物理医学与康复杂志, 2010,32(3):223-225.

[12]Boonstra TW,BreakspearM.Neuralmechanisms of intermuscular coherence:implications for the rectification of surface electromyography[J].JNeurophysiol,2012,107(3):796-807.

Effect of Transcutaneous Electric Nerve Stim ulation on Flaccid Cerebral Palsy

ZHANG Yue,TANG Jian,FU Da-lin,et al.DepartmentofRehabilitation,Nanjing Children's HospitalAffiliated to Nanjing MedicalUniversity,Nanjing 210008,Jiangsu,China

ObjectiveTo observe the therapeutic effectof transcutaneouselectric nerve stimulation on childrenw ith flaccid cerebral palsy.M ethods40 children w ith flaccid cerebral palsy were divided into 2 groups:treatmentgroup(n=20)and controlgroup(n=20).2 groups weregiven conventional rehabilitation training for30 d,while the treatmentgroup added transcutaneouselectric nerve stimulation on quadriceps femoris for 30 d.Quadriceps femoriswas assessed by Modified Lovett classification,grossmotor functionwasassessed by GrossMotor Function Measure(GMFM),and integrated electromyogram(iEMG)and rootmean square(RMS)were recorded.ResultsTherewas significant improvement in 2 groups in Modified Lovett classification,GMFM,and iEMG and RMS(P＜0.05)while the treatment group was better than the control group(P＜0.05).ConclusionTranscutaneous electric nerve stimulation can enhance themuscle tone and strength of quadriceps femoris to improvegrossmotor function for childrenw ith flaccid cerebralpalsy.

flaccid;cerebralpalsy;transcutaneouselectric nerve stimulation

R742.3

A

1006-9771(2012)10-0905-03

2012-07-25

2012-08-29)

南京医科大学附属南京儿童医院康复科，江苏南京市210008。作者简介：张跃(1961-)，男，陕西渭南市人，主任医师，主要研究方向：儿童康复。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.10.002