导尿管球囊扩张术对脑卒中后环咽肌失驰缓症的疗效及随访研究①

袁春兰，彭化生

导尿管球囊扩张术对脑卒中后环咽肌失驰缓症的疗效及随访研究①

袁春兰1a，彭化生1b

目的探讨导尿管球囊扩张术在脑卒中后环咽肌失弛缓症所致吞咽障碍中的治疗作用及随访情况。方法共选取28例经电视透视下吞咽功能检查(VFSS)诊断为脑卒中后环咽肌失弛缓症的吞咽障碍患者，应用14号导尿管球囊，采用注水方式使球囊充盈以扩张环咽肌，同时辅以神经肌肉电刺激、常规吞咽康复训练。治疗终点为恢复经口进食或治疗已满6周。分别于治疗前、治疗终点时进行吞咽功能评估及吞咽造影检查，1年后随访。结果在导尿管球囊扩张治疗终点，28例患者中有22例恢复经口进食普通饮食，包括固体食物、流质物及水，24例可进食糊状食物，与治疗前比较有显著性差异(P＜0.01)。吞咽造影中，治疗后咽通过时间缩短(P＜0.05)；VFSS吞咽障碍程度评分明显高于治疗前(P＜0.01)。治疗终点时VFSS疗效评价显示总有效率达89.28%。1年后随访发现，23例(82.14%)患者均能从口进食普通食物；12例患者咽通过时间、吞咽障碍程度评分已接近正常。结论导尿管球囊扩张术能显著改善脑卒中后环咽肌失弛缓导致的吞咽功能障碍，且具有远期疗效。

导尿管球囊扩张术；脑卒中；环咽肌失弛缓症；吞咽障碍；电视透视下吞咽能力检查；随访

[本文著录格式]袁春兰，彭化生.导尿管球囊扩张术对脑卒中后环咽肌失驰缓症的疗效及随访研究[J].中国康复理论与实践, 2012,18(10):976-979.

吞咽困难是脑卒中后的常见表现。在脑干梗死引起的吞咽障碍患者中，环咽肌失弛缓症占80%以上[1]。环咽肌失驰缓症临床上表现为吞咽不能、咽下困难、呛咳等，常伴反流等吞咽障碍表现。对环咽肌失驰缓症所致吞咽障碍患者进行及时有效的处理可以有效提高患者的吞咽功能，避免出现营养不良、吸入性肺炎及窒息等不良并发症，提高患者日常生活能力。国内近年采用导尿管球囊扩张技术，在有效解除环咽肌失弛缓、改善吞咽困难方面取得显著疗效[1-4]，但长期随访研究，尚未见文献报道。现将我们的随访研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年11月～2011年12月本院神经内科和康复中心收治的脑卒中后环咽肌失驰缓症所致吞咽障碍患者28例，所有患者均经颅脑CT或MRI检查证实，应用电视透视下吞咽功能检查(video fluo-roscopic swallow ing study,VFSS)，确诊为环咽肌失弛缓症。其中男性21例，女性7例；年龄l5～84岁，平均57.9岁；脑干梗死25例，双侧大脑梗死并发小脑梗死及脑干梗死3例。排除标准：①严重认知障碍或精神障碍；②有重要脏器衰竭或病情危重；③既往有口腔、咽及食管结构异常。

1.2 方法

1.2.1 导尿管球囊扩张术 首先准备14号乳胶导尿管1条、水半杯、10m l注射器1个，插管前用棉签蘸1%丁卡因插入患者鼻孔内行局部粘膜麻醉，以降低其鼻粘膜敏感性。在导尿管插入前，先将水注入其内使球囊充盈，检查球囊是否完好无损，待确认无问题后则将水抽出。由治疗师遵循插鼻饲管操作常规将14号导尿管经鼻孔插入患者食道内，待确定导尿管进入食道并完全穿过环咽肌(一般插入长度约为30 cm)后，将导球管交给操作者原位保持；随后治疗师用注射器抽取10m l水向导尿管球囊内注入6～9m l使其扩张(即导尿管直径增大至2.22～2.71 cm)，期间须注意持续顶住针栓以防水逆流回针筒。操作者此时则将导尿管缓慢向外拉出，直到有卡住感或拉不动时，用记号笔在鼻孔处导尿管上作标记(此时导尿管插入深度约为18～23 cm)，作为以后导尿管扩张治疗时的参考点。嘱治疗师抽出适量的水，操作者根据患者环咽肌紧张程度，即感觉球囊拉出时能通过环咽肌，但又有一定阻力时为适度，此时球囊恰好位于环咽肌处，保持2m in或操作者反复轻柔向外提拉及交替放松导尿管，一旦有滑过感觉或拉出时阻力锐减，即表明球囊已滑过环咽肌，此时嘱治疗师迅速抽出球囊中液体，操作者重新将导尿管插入患者食道并穿过环咽肌后注水，如此反复操作4～5次。

每天治疗1次，每周5次。根据环咽肌失驰缓严重程度不同，每个患者需要5～28次不等的扩张次数。术后给予地塞米松、α-糜蛋白酶、庆大霉素雾化吸入，以防粘膜水肿并减少粘液分泌。治疗终点为恢复经口进食或治疗已满6周。

1.2.2 神经肌肉电刺激 采用KD-2A型低频神经肌肉电刺激仪(北京耀洋康达医疗仪器有限公司)进行治疗，将刺激电极置于患者下颌部与颈部，以刺激舌外肌与咽部诸肌群，选用双向方波，波宽100ms，固定频率范围30～50 Hz，刺激强度7～10 mA，每次持续20min，每天治疗1次。

1.2.3 常规吞咽康复治疗 吞咽基础训练：采用口面肌群运动训练：包括唇、舌、下颌、软腭运动训练；呼吸、咳嗽训练；感觉刺激训练，如冷、热、挤压、拍打、不同味觉刺激以及语言、文字、手势刺激等；门德尔松手法治疗；发音训练等。每次20min，每天1次。

进食训练：根据患者病前饮食习惯，充分利用食物的质地、味道、温度、颜色、气味来设计治疗性饮食，采用最容易吞咽的食物，包括米糊、菜泥、蛋羹等，逐步过渡到固体食物。选择进食时适当体位、合适的餐具及进食方式，以一口量为原则。摄食训练具体安排根据患者具体情况而定。

1.3 评定方法

1.3.1 吞咽功能临床评价 治疗终点时用4种性状食物：水、浓流质(酸奶)、糊状食物(蛋糕与水混合)及固体食物(胡萝卜)让患者经口进食，观察其进食功能，记录可进食每种性状食物的患者数。

1.3.2 电视透视下吞咽功能检查(VFSS) 应用多功能数字NAX-500RF胃肠机(沈阳东软医疗系统有限公司)进行吞咽造影检查，将76%泛影葡胺溶液(流质)分别与米粉和饼干混合成流质、半流质、固体3种性质食物各15～20m l，在X线电视透视下，分别观察患者正位及侧位吞咽的动态过程，观察造影剂通过口腔至食管过程中咽部顺行性和协调性，会厌谷和梨状隐窝有无滞留、残留、返流、误吸以及环咽肌开放情况等。患者一旦误吸即停止造影。

VFSS评价指标[1]：采用Samsung NV-10型相机以30帧/s的速度记录吞咽过程，之后使用11.0版绘声绘影图像分析软件慢速逐帧回放，计算造影剂通过时间。评定指标：①口通过时间，即舌自主推动造影剂食团向后移动至舌后部(触发咽反射)的时间；②咽通过时间，即造影剂食团自舌根与下颌骨相交点启动吞咽后，其头部到达食管入口即环咽肌上缘的时间；③误吸，即造影剂进入真声带水平以下的气管。

VFSS吞咽障碍程度评分标准[5-6]：①口腔期：0分：不能将口腔内食物送入咽喉，从口唇流出，或者仅能依靠重力作用送入咽；1分：不能形成食团，只能把食物形成零碎状流入咽；2分：不能一次把食物完全送入咽喉，一次吞咽动作后，有部分食物残留在口腔内；3分：一次吞咽就可把食物送入咽喉。②咽喉期：0分：不能引发喉上抬与软腭弓上抬闭合，吞咽反射不充分；1分：在会厌谷和梨状隐窝存有多量的食物残渣；2分：少量存留食物残渣，且反复几次吞咽可把食物残渣全部咽入咽喉下；3分：一次吞咽就可把食物送入食管。③误咽：0分：大部分误咽，无呛咳；1分：大部分误咽，有呛咳；2分：少部分误咽，无呛咳；3分：少部分误咽，有呛咳；4分：无呛咳。

VFSS疗效评价标准[7-8]：治愈：VFSS显示口、咽通过时间正常，无造影剂残留梨状隐窝和会厌谷，无误吸；有效：VFSS显示口、咽通过时间较治疗前缩短50%以上，梨状隐窝和会厌谷造影剂残留减少；无效：VFSS显示口、咽通过时间较治疗前缩短50%以下，或咽不进。

1.4 随访 所有病例均进行电话随访或家访，在治疗终点结束后1年，患者来院进行吞咽功能临床评价和吞咽造影检查。

1.5 统汁学分析 采用SPSS 13.0版统计学软件包进行分析比较，计量资料以(±s)表示，比较采用t检验，计数资料用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 吞咽功能 28例患者经导尿管球囊扩张术治疗后，吞咽功能明显改善，有22例恢复经口进食普通饮食，包括固体食物、流质物及及水，24例可进食糊状食物。治疗终点与治疗前比较，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表1。28例患者治疗前均不能经口进食及饮水，全部需通过鼻饲摄取营养，经球囊扩张术后，26例拔除了鼻饲管，2例因进食不足而不能撤管。

表1 治疗前及治疗终点吞咽功能评价[n(%)]

2.2 VFSS 28例患者经导尿管球囊扩张治疗后有23例(82.14%)环咽肌开放情况改善，梨状窦、会厌谷的滞留与残留减少，无误吸。

吞咽造影中，治疗终点时咽通过时间短于治疗前(P＜0.05)；治疗终点时VFSS吞咽障碍程度评分明显高于治疗前(P＜0.01)。见表2。

治疗终点时的VFSS疗效评价显示，总有效率达89.28%，其中治愈 22例(78.57%)，有效 4例(14.28%)，无效2例(7.14%)。

2.3 随访结果 治疗结束1年进行电话随访、家访和让患者来院进行吞咽功能评估。期间1例患者出院后饮水、进食正常，但半年后因心脏意外突然死亡；2例因病情复发再次住院治疗；2例无效病例出院后仍不能从口进食，继续靠鼻饲管摄取营养；23例(82.14%)均能从口进食普通食物。12例患者进行VFSS检查，结果显示，咽通过时间、吞咽障碍程度评分及VFSS疗效评价已接近正常。

表2 治疗前及治疗终点咽通过时间及吞咽障碍程度评分比较

3 讨论

吞咽是一种复杂的反射活动，必须有特定的刺激才能引起。由于食团相继刺激了软腭、咽部及食管等处的感受器而反射性地产生冲动，传入冲动通过延髓中枢，再向咽、喉、食管等处发出传出冲动引起吞咽活动。一般认为，此反射中枢在脑干。环咽肌位于咽下缩肌下缘，是一组保持张力性收缩的括约肌，分隔咽和食管。在休息状态下，环咽肌处于张力性收缩状态，最大限度地减少呼吸时空气进入胃肠道。在吞咽、嗳气和呕吐时则处于松弛状态。即使在松弛时，此括约肌纤维中仍具有被动弹性闭合力。在食团大小和重量刺激、舌骨上肌肉系统向上和向前的牵引力量使咽缩短肌肉向上牵拉力的共同作用下，使环咽肌处于开放状态，这一过程由脑干吞咽中枢调控。当交感神经过度兴奋或迷走神经疑核和结状神经节间受损时，都可使环咽肌失弛缓导致吞咽困难。也有许多神经功能异常引起的吞咽障碍并未涉及脑干，而是延髓以上中枢神经区域受到广泛影响，也有研究认为吞咽运动也有来自大脑皮质的信号参与。环咽肌在吞咽的咽-食管期有特殊的作用[9]，在通向环咽肌运动神经元的过程中，存在着一个少突触性皮质延髓通道，当此通道受到病理改变的影响时，环咽肌出现超反射性，即失驰缓。因此，在脑梗死尤其是脑干梗死引起的吞咽障碍中，环咽肌失弛缓症占80%以上。

评价吞咽障碍的客观检查是VFSS。VFSS可以比较详细地记录吞咽的全过程，操作简便，受检者接受的X线辐射剂量小，可以随时对吞咽全过程录像并进行逐帧慢放或回放、定格。咽期是食团从咽进入食管入口的过程，由一系列反射活动组成，进行得极快。咽通过时间可综合反映咽部顺应性、协调性及肌肉活动能力，咽通过时间测定为评价咽时相吞咽功能提供半定量指标，正常咽通过时间约0.1 s。本组患者球囊扩张前咽通过时间平均为0.22 s，比正常人明显延长，治疗终点时缩短为0.14 s，较前明显改善，差异有显著性。

目前，对于脑卒中后环咽肌失驰缓所致吞咽障碍的治疗，单纯采用常规直接及间接方法配合神经肌肉电刺激进行训练，仅对口腔及咽部肌肉功能异常时产生一定的治疗作用，因此治疗效果往往较差。本研究应用导尿管球囊扩张术结合低频神经肌肉电刺激和常规吞咽训练，治疗结束时，有22例恢复经口进食普通饮食，包括固体食物、流质物及水，24例可进食糊状食物。VFSS吞咽障碍程度评分比较，治疗前平均为2.13，治疗终点时平均为9.10，评分有显著提高。VFSS疗效评价显示，总有效率达89.28%，其中治愈22例(78.57%)，有效4例(14.28%)，仅2例无效。表明导尿管球囊扩张术对于脑卒中后环咽肌失驰缓症的疗效显著，无不良并发症。

本研究对治疗结束后1年的患者进行随访。82.14%(23例)患者无复发，饮水进食正常。VFSS评价也显示很好的效果。2例患者因未能进行规范的预防而复发。表明导管球囊扩张术对脑卒中后环咽肌失弛缓症有很好的远期效果。推测球囊扩张术可能并非只是简单地对环咽肌进行机械牵伸，而是通过患者主动吞咽球囊及球囊直径的不同变化，促进环咽肌正常开放、关闭的感觉输入，并且通过不断的反馈，重建皮质与延髓之间的通路联系，恢复皮质对脑干吞咽中枢的调控作用，使环咽肌重新受到抑制[1]。这种反复的球囊吞咽动作，形成重复的节律性动作，连续性的刺激作为外周反馈信号，直接传入中枢模式发生器的神经元，刺激脑干内的不同运动核，使兴奋或抑制信号传给参与吞咽的肌肉，调整咽期反射性活动与模式化顺序运动。时间越长，这种反射性活动和模式化顺序运动即接近正常。

本研究结果显示，导尿管球囊扩张术不仅对脑卒中后环咽肌失弛缓症近期疗效明确，而且远期效果显著。该治疗方法简便、易操作，无副作用，值得基层医院推广应用。

[1]兰月,窦祖林,万桂芳,等.球囊扩张术治疗脑干病变后环咽肌失驰缓症的疗效研究[J].中华物理医学与康复杂志,2009,31 (12):835-838.

[2]范文可,吴毅,路微波,等.导尿管球囊扩张术治疗神经源性环咽肌失驰缓症的临床研究[J].中国康复医学杂志,2011,26 (5):415-418.

[3]周惠嫦,张盘德,杨冠英.低频电刺激配合导尿管球囊扩张技术治疗放射性脑神经损伤致吞咽障碍[J].中华物理医学与康复杂志,2011,33(3):180-183.

[4]陈艳,王璇,潘翠环,等.导尿管球囊扩张治疗环咽肌失迟缓临床观察[J].广东医学,2010,31(7):857-859.

[5]恽晓平.康复疗法评定学[M].2版.北京:华夏出版社,2006: 530.

[6]陆敏,孟玲,彭军.神经肌肉电刺激疗法与电针治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效对比研究[J].中国康复医学杂志,2010,25 (2):135-138.

[7]Han TR,Paik NJ,Park JW.Quantifying swallow ing function after stroke:a functional dysphagia scale based on videofuoroscopic studies[J].Arch PhysMed Rehabil,2001,82:677-682.

[8]刘志顺,刘保延,张维,等.针刺治疗中风慢性期中重度吞咽障碍临床研究[J].中国针灸,2002,22:291-294.

[9]Ertekin C,Turman B,Tarlaci S,et al.Cricopharyngeal sphincter muscle responses to transcranial magnetic stimulation in normal subjects and in patientsw ith dysphagia[J].Clin Neurophysiol,2001,112:746-747.

Effects of Catheter Balloon Dilatation Therapy on Cricopharyngeal Achalasia in Stroke Patients and Follow-up Study

YUAN Chun-lan,PENG Hua-sheng.The Rehabilitation Center,the Third People,sHospitalofHeze,Heze 274031,Shandong,China

ObjectiveTo explore the effects of catheter balloon dilatation therapy on cricopharyngeal achaiasia in patientsw ith stroke and 1 year follow-up study.M ethods28 cases of dysphagia caused by strokewere diagnosed as cricopharyngealachalasia through videofluoroscopic swallow ing study(VFSS).A l4#urethral catheterwas used to insert into the esophagusand an amountofwaterwas injected into the balloon of urethral catheter tomake it turgid.Then the catheterwas pulled upwardsand passed through the stricture of esophagus to dilatate the cricopharygeusmuscle.At the same time,vitalstim low frequency electricalstimulationwasused and combined w ith routine dysphagia rehabilitation training once daily.The treatmentend pointwaseither the patient resuming an oral dietor after 6 weeks of treatment.All caseswere evaluated by swallow ing function and VFSSbefore and after treatmentand followed after1 yearof treatment.ResultsA fter catheter balloon dilatations therapy,22 patients regained the ability to take solid food and water orally,24 of them could take pasty food.There was significantdifference between pre-treatmentand post-treatment(P＜0.01).The time of bolus passing the pharynx significantly shortened from 0.22 s to 0.14 s after treatment.The scores of VFSS significantly increased after treatment(P＜0.01).VFSS showed that the totaleffective ratewas 89.28%.1 year after treatment,23 patients could take solid food and water orally,and 12 patients approach to normal in the time passing the pharynx and VFSS score.ConclusionCatheter balloon dilatation has long-term effecton cricopharyngeal achalasia caused by stroke.

catheterballoon dilatation;stroke;cricopharyngealachalasia;dysphagia;videofluoroseopie swaIlow ing study;follow-up

R743.3

A

1006-9771(2012)10-0976-04

2012-03-15

2012-04-15)

书讯

1.菏泽市第三人民医院，a.康复中心；b.神经内科，山东菏泽市274031。作者简介：袁春兰(1973-)，女，山东定陶县人，主管康复师，主要研究方向：神经康复。通讯作者：彭化生。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.10.025

乔志恒、范维铭主编《物理治疗学全书》，科学技术文献出版社出版。本书以我国老一辈物理治疗学专家为主要力量编撰，是国内目前内容全面，影响较大的大型权威专业参考书。全书约228万字，定价152元/册。我刊编辑部有售，邮购另附邮资20元/册。