Krackow缝合法修复闭合性跟腱断裂

田晓晨，王鹏程*，杨 勇

（1.河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北省骨科研究所，河北石家庄 050051；2.河北省邢台市人民医院创伤内科，河北邢台 054031）

Krackow缝合法修复闭合性跟腱断裂

田晓晨1，王鹏程1*，杨 勇2

（1.河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北省骨科研究所，河北石家庄 050051；2.河北省邢台市人民医院创伤内科，河北邢台 054031）

目的探讨Krackow缝合法治疗闭合性跟腱断裂的效果。方法回顾2008年1月—2011年12月闭合性跟腱断裂的患者25例，按采用的手术缝合方法不同分为Krackow法组及Bunne11法组，术中使用抗菌薇乔线缝合跟腱断端，术后给予石膏外固定，逐渐功能锻练，随访2组的术后并发症、功能恢复情况及患者对术后恢复的满意程度。结果25例患者均获得随访，采用Arner-Lindho1m疗效评定标准对2组种手术术后功能恢复情况进行评定，总优良率为96.2%，Krackow法组优良率100.0%，Bunne11法组优良率92.3%，2组术后早期（4个月）功能恢复分级差异有统计学意义（P=0.02），患者术后满意率差异有统计学意义（P＜0.05），而2组术后并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论运用Krackow法修复闭合性跟腱断裂，利于跟腱早期功能恢复，术后功能恢复良好，患者满意率高。

跟腱；缝合技术；修复外科手术

近年来随着全民健身运动意识的加强，闭合性跟腱断裂的发生率在不断上升。对于闭合性跟腱断裂的治疗，为达到良好的功能康复目的，应积极采用手术方法进行缝合修复［1］。然而，不同缝合方法对跟腱愈合及临床效果有明显差别［2］，当前对于Krackow缝合法的术后疗效报道较少，此方法对患者术后跟腱功能恢复较其他方法是否有优越性，目前仍缺乏相关的研究。对此，我们对比研究Krackow缝合法与Bunne11缝合法在修复闭合性跟腱断裂的疗效上的相关情况，旨在进一步了解Krackow法在治疗闭合性跟腱断裂的优缺点，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究25例，按治疗方法的不同分为Krackow缝合组及Bunne11缝合组。Krackow法组12例，男性8例，女性4例，年龄28～59岁，平均42.6岁；皆为新鲜闭合性跟腱完全断裂，跟腱断裂分型Kuwada标准［3］，Ⅰ型0例，Ⅱ型10例，Ⅲ型2例，Ⅳ型0例；受伤原因，打篮球受伤4例，打羽毛球受伤3例，失去重心摔倒3例，跳远2例。手术日期为伤后2～6d，平均3.3d；左侧跟腱断裂8例，右侧跟腱断裂4例。查体可见患处局部肿胀、压痛，并可触及跟腱连续性中断及有凹陷感，Thompson征阳性，跖屈力弱，提踵乏力；5例行跟腱彩超检查，伤侧跟腱显示为带状高回声带连续中断，断裂处呈不均质低回声。Bunne11法组13例，男性11例，女性2例，年龄7～73岁，平均32.4岁；跟腱断裂分型Kuwada标准［3］，Ⅰ型0例，Ⅱ型9例，Ⅲ型4例，Ⅳ型0例；致伤原因，打球致伤6例，高处跳下或坠落2例，行走扭伤3例，楼梯踩空2例，手术日期为伤后1～6d，平均为3.1d；左跟腱断裂4例，右侧跟腱断裂8例；查体可见跟腱局部空虚，失去正常跟腱外形，腓肠肌肌腹紧张，跖屈无力，单足提踵试验阳性，Thompson征阳性。2组在性别、年龄及损伤类型方面差异无统计学意义（P＞0.05），所有患者均未合并感染性疾病、遗传性自身免疫病、胶原异常、神经功能不全等。

1.2 手术方法

1.2.1 Krackow法组手术要点：手术切口采用患侧跟腱旁外侧纵切口，锐性分离，注意保护腓肠神经，切开腱膜，显露跟腱的两断端，可见血凝块及马尾状肌腱纤维，多见于跟腱止点以上2～6cm断裂。修整两断端、去除血凝块后用2根抗菌薇乔线行Krackow法两端双侧分别行锁边缝合。在踝关节跖屈30°位保持两侧打结线一定的张力，均匀用力系紧缝线，从而使两打结线结位于断端内，保证缝合断端表面平滑。生理盐水冲洗手术切口，缝合腱膜组织及皮肤切口。患侧膝下小腿石膏托固定，保持踝关节于跖屈30°位。

1.2.2 Bunne11法组手术要点：于跟腱内侧缘或跟腱正中做一纵行切口，锐性切开至跟腱断裂处腱外膜，不做层次间剥离。置膝、踝于30°～35°屈曲或跖屈位，找出并梳理跟腱残端，冲洗切口，彻底去除积血，修理残端，采用一根抗菌薇乔缝线于近侧跟腱断端进针行Bunne11缝合，于断端打结，使线节位包埋于断端，逐层缝合腱膜组织及皮肤切口。

1.3 术后处理

1.3.1 Krackow法组：患者术后当天即可在病床上行患侧髋、膝关节功能锻炼，主动肌肉收缩练习，足部各趾关节、跖跗关节可正常活动；术后3周去石膏外固定，逐渐锻炼踝关节伸屈活动，拄拐辅助活动，患侧脚尖踮地，不完全负重，注意避免摔倒等意外的发生；8周后可全脚掌着地，完全负重；12周后可正常生活，但应避免剧烈活动；6个月左右可做起跳、蹬踏动作，可进行剧烈活动。

1.3.2 Bunne11法组：术后给予下肢前侧膝关节屈曲30°、踝关节跖屈30°位石膏固定。术后允许患者扶双拐离床活动。但患肢不能负重，保持患足于跖屈位。2周后可更换石膏，减少足跖屈度数，适当维持跟腱一定的张力。6周后去石膏托高鞋跟扶拐练习负重行走，做踝关节活动度练习、腓肠肌及功能锻炼；解除外固定后，鼓励患者部分负重，逐渐屈伸功能锻炼，术后8～10周可完全负重。石膏固定期间，进行主动的腓肠肌-比目鱼肌复台体等长收缩锻炼，防止肌肉的萎缩。术后4个月开始全足平地行走，并逐渐慢跑训练，恢复肌力，6个月后开始跳跃练习，恢复肢体柔韧性。

1.4 病例随访：术后4个月及10个月时对患者电话随访或返院复诊，记录术后并发症情况、术后疗效及患者满意度，疗效均采用Arner-Lindho1m标准［4］评定。优，患者无不适感，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿围度减小＜1cm，背伸或跖屈角度减小＜5°；良，轻度不适，行走稍有不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿围度减小＜3cm，背伸角度减小5°～10°，跖屈角度减少5°～15°；差，患者有明显不适，行走跛行，不能提踵，肌力明显减弱，小腿围度减小＞3cm，背伸角度减小＞10°，跖屈角度减少＞15°。

1.5 统计学方法：应用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计数资料以百分率表示，采用Fisher确切概率法检验，术后功能分级及患者满意率的比较，采用完全随机设计两个样本的秩和检验（非参数检验）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本研究25例均按时获得随访。术后并发症发生情况：①跟腱再断裂4例，分别发生于术后第4周、2个月、3个月及4个月，均行二次手术治疗；②切口感染2例，发生于术后第5～7天，术前均有浅表皮擦伤，经更换敷料和抗生素应用，切口愈合，但1例遗留跟腱与皮肤黏连；③跟腱黏连2例，2例因功能影响较小，均未给予松解治疗；④切口愈合不良2例，经换药观察，切口Ⅱ期愈合。以上4种并发症，2组方法差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。术后4个月及10个月患者临床疗效，术后4个月时，2组疗效差异有统计学意义（P=0.02），Krackow组优于Bunne11组，而术后10个月2组疗效差异无统计学意义（P=0.11），2组总优良率为96.2%，Krackow法组优良率为100.0%，Bunne11法组优良率为92.3%，见表2。患者满意率调查结果Krackow法组总体满意率为100%，Bunne11法组为61.5%（P=0.04），见表3。

表1 2组方法术后并发症发生率的比较Table 1 Comparison of incidence of postoperative complications in two groups（n，%）

表2 2组方法术后Arner-Lindholm标准治疗效果评定比较Table 2 Comparison of postoperative effect evaluation by Arner-lindholm evaluating criteria in two groups（n，%）

表3 2组术后满意率比较Table 3 Comparision of postoperative satisfaction rate in two groups（n，%）

3 讨 论

3.1 闭合性跟腱断裂的治疗现状：闭合性跟腱断裂的治疗方法、观点多种多样，尚未形成统一标准［5］。目前，对闭合性跟腱断裂采取积极的手术治疗，疗效确切，取得了满意的效果。通过手术方法治疗，使跟腱的连续性得到较好的恢复，术后早期可承受一定的抗牵张力，有利于跟腱功能尽早恢复［6］。Bunne11与Kess1er缝合法是缝合跟腱断裂的常用方法，但此2种方法较适用于跟腱断端较为整齐的跟腱断裂类型，对于马尾状的撕裂型跟腱断裂则不适用，并且其缝合的力量强度经生物力学实验证实较Krackow缝合法弱［7］，所以不能作为理想的缝合方法。跟腱断裂缝合的理想目标为：修复后的跟腱能够承受足够的抗张力强度，不易再次断裂，缝合后跟腱表面光滑，无粘连发生，对血运及跟腱组织破坏性小，不影响跟腱的愈合过程，功能恢复好［8］。本研究中所采用的Krackow缝合法，接近缝合跟腱断裂的理想要求，是一种优良的跟腱缝合方法。

3.2 Krackow缝合法特点：Krackow缝合法于跟腱两端双侧行连续锁边缝合，两根缝线于断端处打结，并且线结完全位于断端内，该缝合方法优点如下。①连续锁边缝合跟腱两侧，缝线与跟腱的摩擦力大，张力分布均匀，此方法有很强的抗张强度及抗劈裂作用；②适用范围广，该缝合法操作简单易，不仅适用于呈马尾状的撕裂型跟腱断裂，也可对横断型及撕脱型使用；③缝合时两线结位于跟腱断端内，必要时跟腱的周边可加强缝合，跟腱整体连续性及光滑程度得到了保证，从而降低了跟腱术后粘连、瘢痕愈合等不良并发症的发生。Deramo等［9］认为Krackow缝合法是软组织、跟腱断裂缝合的首选方法。

本研究术后4个月时2组疗效差异有统计学意义（P＜0.05），可见Krackow缝合法对于跟腱断裂术后早期的跟腱功能恢复非常有益，功能恢复快，效果明显优于Bunne11法组。虽然Bunne11组并发症发生率较Krackow组高，但差异无统计学意义，这可能由于本组研究中样本量少有关。术后Krackow组优良率及患者满意程度较高，分析其原因主要是由于此方法缝合力度较大，手术后有较强的抗牵张力，进行早期的功能锻炼时患者心中的恐惧心理得到释放，能够主动地配合医务人员进行功能锻炼，并且按计划科学的实施功能锻炼。由于术后早期功能锻炼良好给患者建立了自信心，最后患者总体满意率较高。

3.3 术后康复：Krackow法组采用抗菌薇乔线，缝合后跟腱的早期抗牵张力强度可靠，膝下小腿石膏托固定踝关节于跖屈位，使修复的跟腱断裂部位具有一定的张力。Wang等［10］通过研究发现，在跟腱愈合的同时保持断端适当的张力刺激，对促进组织的愈合、减少后遗症等十分有利。冯翔宇等［11］报道，膝、踝关节屈曲位石膏外固定用于跟腱断裂修复术后，会使跟腱处于长期的无张力状态，此种状态使跟腱在愈合过程中缺乏主动的应力刺激，影响跟腱组织修复过程以及再塑形能力，无益于跟腱生物力学特性的恢复。本研究中Bunne11法组术后石膏外固定采用此方法，严重限制了膝、踝关节的活动，使跟腱处于无应力状态，从而影响患者早期跟腱功能的恢复。Krackow组患者经手术缝合后均采用患侧膝下小腿石膏托固定，由于石膏外固定位于膝下，不影响膝关节的活动，不但利于跟腱生物力学性质的恢复，而且患者还可早期进行髋、膝关节功能锻炼，主动进行肌肉收缩练习，从而预防患侧下肢肌肉萎缩，并能降低深静脉血栓的发生率［12］。

3.4 术中应注意的问题：①跟腱周围有大小不等的血管、神经分布，术中应尽量保护，减少损伤，所以手术切口的选择非常重要。由于腱旁周围软组织血液供应与跟腱功能恢复有着密切的关系，并且跟腱内、外侧区血液供应丰富，中央区皮下组织血液供应较少，因此，术中选择跟腱正中入口可能导致跟腱不愈合、切口感染等并发症的发生；对于跟腱旁内侧切口，虽然其周围组织血运相对丰富，但由于切口靠近踝管，手术过程中存在伤及踝管内胫动脉、胫神经及肌腱等组织的可能，因此，此切口有一定的危险性，不是理想的手术切口；跟腱旁外侧切口周围血运丰富，无大的血管、神经分布。虽然此处邻近腓肠神经，但只要术中给予充分保护，完全可以避免损伤，Krackow法组12例患者均采用跟腱旁外侧切口，经随访证实，所有患者跟腱外侧皮肤感觉正常，无足背外侧区麻木、迟钝或无感觉，术后无腓肠神经受损征象，跟腱功能恢复良好。可见跟腱旁外侧切口是较为理想的跟腱修复手术入口。②在行Krackow法缝合断裂跟腱时，经常会遇到锁边线圈多少为宜、缝合长度多长效果最佳的问题，对此，Mckeon等［13］通过相关生物力学实验研究发现，行Krackow缝合时其最大抗牵张负荷与锁边缝合线圈的个数差异无统计学意义，而与缝合线的个数存在正相关。本研究临床操作中采用两根缝合线且两端最远线圈距离断端处至少2cm，经随访验证缝合强度可靠，再断裂发生率低，效果肯定。

然而，Krackow缝合法也存在其局限性与不足。对于断端距离跟腱跟骨止点＜2cm点的跟腱断裂或者直接从跟骨结节止点处撕脱跟腱损伤，因为远端跟腱较短，断端直接进行Krackow缝合较困难，且缝合后不能确保承受较大的抗牵张力，容易发生缝线撕脱甚至断裂，所以本缝合法不适用于近止点跟腱断裂。本研究为回顾性研究，样本量小，随访时间不够长，仍需进一步大样本前瞻性病例对照研究。

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（本文编辑：刘斯静）

Krackow ANASTOMOSIS METHOD TO REPAIR THE CLOSED RUPTURE OF ACHILLES TENDON

TIAN Xiaochen1，WANG Pengcheng1*，YANG Yong2
（1.Orthopedic Traumatic Center，the Third Hospital of Hebei Medical Universitt，Hebei Province Institute of Orthopaedics，Shijiazhuang 050051，China；2.Department of Orthopaedic trauma，Xintai Peopleˊs Hospital，Hebei Provence，Xingtai 054031，China）

ObjectiveTo investigate the resu1t of the Krackow anastomosis method to repair the c1osed rupture of Achi11es tendon.MethodsTwenty-five cases of Achi11es tendon rupture from Jan. 2008 to Dec.2011were reviewed.A11 the patients were divided into Krackow method group and Bunne11 method group.A11 ruptures were repaired with antimicrobic suturing materia1（VICRLR.PLUS），immobi1ized on 1egs by p1aster cast.Meanwhi1e，functiona1 training was performed.Postoperative comp1ications and curative effect were fo11owed up.Amer-Lindho1m eva1uating criteria was used to eva1uate the resu1t of the two groups.ResultsA11 patients were fo11owed up with overa11 exce11ent rate of 96.2%，the satisfactory rate were 100.0% and 92.3% in Krackow group and Bunne11 group，respective1y.There were significant differences in functiona1 recovery 1eve1 at postoperotive1y ear1y stage between the two groups（P＜0.05）.There was no statistica1 difference in comp1ication rates within 10 months（P＞0.05）.Patientˊs satisfaction rate in Krackow method group was higher than that in Bunne11 method group，with significant statistica1 difference（P=0.04）.ConclusionThe Krackow suturing treatments for c1osed rupture of Achi11es tendon have good c1inica1 resu1ts in postoperative functiona1 recovery.Patientˊs satisfaction rate is higher.

Achi11es tendon；suture techniques；reconstructive surgica1 procedures

R681.8

A

1007-3205（2012）04-0402-04

2012-03-16；

2012-04-10

田晓晨（1986-），男，吉林江源人，河北医科大学第三医院医学硕士研究生，从事骨外科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mai1：wpcheng999@yahoo.com.cn

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.04.011