高脂血症性急性胰腺炎与胆源性胰腺炎临床对比研究

张文洁，苏永嘉，林树洪

（广东省广州市番禺区中心医院消化内科，广东广州 511400）

高脂血症性急性胰腺炎与胆源性胰腺炎临床对比研究

张文洁，苏永嘉，林树洪

（广东省广州市番禺区中心医院消化内科，广东广州 511400）

目的对比研究高脂血症性急性胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP）与急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）的临床特征。方法回顾性分析2007年1月—2010年12月收治的HLAP 47例和ABP 55例患者的临床资料。结果HLAP组体质量指数（bodymass index，BMI），重症型、Ranson评分≥3分、CT分级D和E、APACHEⅡ评分≥8分比例均较ABP组高；与ABP组相比，HLAP组平均住院时间长，平均复发次数多，病死率高。HLAP组血清血三酰甘油、血糖、尿酸均高于ABP组，而血尿淀粉酶、血钙、丙氨酸氨基转移酶、γ-谷氨酰转肽酶及总胆红素、直接反应胆红素均低于ABP组（P＜0.01，P＜0.05）。结论与ABP组相比，HLAP组通常病情较重，常不伴有血淀粉酶的显著升高，住院时间长，易复发，积极降低血三酰甘油是治疗和预防复发的关键，重症者宜行血液净化滤过治疗。

胰腺炎；高脂血症；治疗

近年来，随着人们生活水平的提高和饮食结构及方式的改变，高甘油三酯血症性急性胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP）的发病率越来越高。临床工作中，我们观察到，与其他原因急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）相比，HLAP有一些独特的临床特征，本文就HLAP与急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）的临床特征进行对比研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析我院2007年1月—2010年12月住院AP患者434例。其中HLAP组47例，男性28例，女性19例，年龄29～72岁，平均47.9岁。按年龄和性别相匹配抽取同期55例ABP作对照组，男性34例，女性21例，年龄24～92岁，平均51.8岁，2组患者的性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。将2组临床资料进行对比研究分析。

1.2 诊断：AP的诊断及轻重症分型均符合我国2004年《AP诊治指南（草案）》［1］。HLAP的定义，具有AP临床表现，且血三酰甘油（total triglyceride，TG）浓度≥11.30mmol/L，或TG浓度5.65～11.30mmol/L且血清呈乳糜状者，排除其他胰腺炎常见病因（如胆石性、酒精性）者。ABP病例选择，符合AP诊断；腹部B超或CT扫描、磁共振胰胆管造影或内窥镜逆行胰胆管造影提示胆道扩张或结石；血清直接胆红素升高。

1.3 方法：入院当日或次日抽空腹静脉血检测所有患者的血TG、血总胆固醇（total cholesterol，TC）、血糖（glucose，Glu）、血尿淀粉酶（amylase，AMY）、肝功能指标、血钙（Ca2+），以及行腹部B超、腹部CT等检查。HLAP的治疗，除AP的一般治疗如禁食、胃肠减压、生长抑素或其类似物抑制胰液分泌、补液、抗生素、中药等措施外，给予静脉应用低分子肝素和胰岛素或持续性静脉-静脉血液滤过治疗以及降脂药口服。ABP组除上述基本治疗外，采用逆行性胰胆管造影和（或）内镜下乳头括约肌切开术取石及鼻胆管引流治疗。分别详细记录2组患者的临床资料，包括性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、临床分型、Ranson评分（入院时）、急性生理与慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）评分（入院后3d平均值）、Balthazar CT评分、临床经过、实验室指标、影像学表现、平均住院时间及转归，对2组患者的资料进行统计学分析。

1.4 统计学方法：应用SPSS13.0统计软件进行统计学处理，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料及疾病严重程度：HLAP组47例，占所有胰腺炎患者10.8%。HLAP组BMI明显高于ABP组；采用Ranson评分、APACHEⅡ评分、胰腺Balthazar CT评分及临床分型作为临床病情严重程度指标对2组患者进行比较，结果HLAP组中重症型、Ranson评分≥3分、CT分级为D和E、APACHEⅡ≥8分比例均较ABP组高；HLAP组平均住院时间较ABP组长，平均复发次数较ABP组多，病死率较ABP组高。各参数组间比较差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01），见表1。

表1 2组患者一般资料及疾病严重程度比较

2.2 血液生化检验指标：HLAP组血清TG、Glu及尿酸（urea acid，UA）等指标均显著高于ABP组，而血清AMY、Ca2+、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotrasferase，ALT）、γ-谷氨酰转肽酶（gammaglutamytransferase，GGT）、总胆红素（total bilirubin， TBIL）及直接反应胆红素（direct reaction bilirubin，DBIL）等均显著低于ABP组，各参数2组间比较差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。TC 2组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2组患者入院时各项血液生化指标的比较

3 讨 论

自Speck 1865年首次报道高脂血症与AP的发病相关以来，大量试验与临床研究证明高脂血症是AP病因之一，且主要以TG升高为主，多与胆固醇升高无关［2］，故又将此类型称为HLAP。TG水平高于11.30mmol/L就有发生AP的风险，但HLAP的严重程度与TG水平无明显相关性［3］。

目前研究［4］认为，高甘油三酯血症致AP的可能机制有：①胰腺及胰周高浓度的TG被胰脂肪酶水解，致局部产生大量游离脂肪酸（free fat acid，FFA），诱发酸中毒，激活胰蛋白酶原，进一步促发系列的胰酶酶原活化反应，从而导致胰腺发生自身消化，胰腺腺泡细胞和小血管损伤。②FFA本身对胰腺腺泡细胞和间质组织的毒性。其皂化剂样作用使胰腺间质崩解，胰腺组织自溶，释放更多的有毒物质进入血液循环。③高水平的TG可损伤血管内皮，增加血黏度，使血管内血细胞成分流动阻力增大，血液瘀滞。也有研究［5］认为，高脂血症既是AP的病因，也是AP的结果，高脂血症加重AP病情。Chang等［6］的研究发现，囊性纤维化跨膜转导调节因子（cystic fibrosis transmembrane conductance regulator，CFTR）基因突变也可能参与了HLAP的发病。大量研究发现，伴发HLAP病情更重［3，7］。本研究HLAP组病情重，恢复慢，住院时间长，病死率高也支持这一观点。

本研究显示与ABP组相比，HLAP组AMY偏低。研究［8］认为，其原因可能是由于血浆中存在一种抑制血淀粉酶活性的因子，这种非脂类抑制因子还能通过肾脏进入尿液，抑制尿淀粉酶的活性。血、尿淀粉酶升高不明显的原因可能与血液中高水平的TG干扰淀粉酶活性的测定有关。因此，临床上不能依据淀粉酶水平判定高脂血症AP的病情，甚至不能以淀粉酶水平正常或接近正常而否定HLAP的诊断。血清脂肪酶诊断HLAP具有较好的敏感性和特异性［3］。

本研究发现，与ABP组相比，HLAP组易反复发作，分析原因可能为，多数高脂血症患者平时难以坚持饮食控制及服用调脂药，因此，血脂控制差，TG常在高水平波动，导致了HLAP的反复发作。而ABP组由于发病住院时明确诊断胆道梗阻，多于住院期间行逆行性胰胆管造影+内镜下乳头括约肌切开术或鼻胆管引流治疗，梗阻得以彻底解除，因此不易复发，这也解释了本研究的HLAP组复发率高而ABP组复发率低的原因。高TG常是高代谢综合征的表现之一，因此，作为高代谢综合征的其他组分的BMI、Glu及UA等指标，HLAP组均高于ABP组；而ABP组患者常多因胆道梗阻而合并胆囊炎、胆管炎，故ALT、AST、TBIL、DBIL升高较明显。

HLAP的治疗，除禁食、胃肠减压、生长抑素或其类似物抑制胰液分泌、补液、抗生素、中药等常规措施外，降低血TG水平及改善胰腺微循环也是关键措施。研究［6］认为，将血TG水平降至11.30 mmol/L以下可有效减少HLAP发作，因为AP与高脂血症互为因果，因此，降低血TG水平既可缓解HLAP的临床症状又可阻断此恶性循环，抑制HLAP的病程演进。低分子肝素和胰岛素通过促进脂蛋白酶的生成和释放加速乳糜微粒的降解，可有效治疗降低血TG，对减少胰腺微循环障碍的发生是安全有效的，目前有不少专家认可作为HLAP的标准治疗［9-10］。一般患者，经积极补液，适当应用胰岛素和肝素可使TG大幅度降低，收到满意治疗效果。对于TG重度升高、病情较重者，血液净化滤过是非常好的选择［11-12］，不仅可以清除循环中的炎症介质，同时血滤器又能吸附TG，使病情尽快恢复，改善预后甚至减少假性囊肿、多器官功能衰竭综合征等严重并发症的发生，具体包括血浆置换、血液滤过等，如无禁忌证，应在确诊后48h内使用。本研究HLAP组行血浆滤过治疗16例，患者症状改善时间、疼痛评分下降均较未行血浆滤过者快。

与ABP组相比，HLAP组通常病情较重，常不伴有血淀粉酶的显著升高，住院时间长，易复发，病死率高，积极降低TG是治疗和预防复发的关键，重症者宜行血液净化滤过治疗。

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（本文编辑：刘斯静）

R576.6

B

1007-3205（2012）07-0815-03

2012-01-30；

2012-04-23

张文洁（1970-），女，河北秦皇岛人，广东省广州市番禺区中心医院副主任医师，医学硕士，从事慢性肝病及肝硬化并发症、消化内镜下诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.07.026