子宫剖宫产瘢痕妊娠的临床诊治分析

由 杨，冯 迟

（首都医科大学附属北京妇产医院计划生育科，北京 100026）

子宫剖宫产瘢痕妊娠的临床诊治分析

由 杨，冯 迟*

（首都医科大学附属北京妇产医院计划生育科，北京 100026）

目的探讨子宫剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的超声诊断价值以及子宫动脉栓塞甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）治疗后腹腔镜监视下刮宫术在CSP治疗中的价值。方法回顾性分析2008年1月—2011年6月53例CSP患者的临床资料。结果B超检查联合彩色多普勒血流显像对53例子宫剖宫产瘢痕处早期妊娠的超声声像图表现做回顾性分析，术前超声明确诊断50例（94.3%），漏诊3例（5.7%）。53例患者子宫动脉栓塞联合MTX治疗后24～48h内行腹腔镜监视下刮宫术，其中手术成功51例（96.2%），刮宫术中子宫穿孔，腹腔镜下行子宫修补术2例（3.8%）。51例成功者术中出血20～80mL，平均（34±12）mL，53例患者术后3d血人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）明显下降，2周复查血β-HCG均正常，术后1个月复查超声均无残留，随访均在1～2个月月经来潮。结论B超检查联合彩色多普勒血流显像是诊断CSP的首选和最佳方法。子宫动脉栓塞在CSP的治疗中，能迅速止血并且保证刮宫术的安全性，腹腔镜监视下有效杜绝了子宫穿孔后引起的并发症，提供了安全、有效的治疗方法。

妊娠；瘢痕；超声检查；治疗

孕卵着床于既往剖宫产的子宫瘢痕称为子宫剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），是发生在子宫内的异位妊娠，事实上是一种特殊的子宫肌层妊娠，发生率很低，但近年来随着剖宫产率的上升有所增加，且潜在着巨大的风险。临床若在诊断不明的情况下，以宫内早期妊娠行人工流产或药物流产，则有可能发生意外的大出血及周边脏器损伤，即便有妊娠至中、晚期的可能，但也存在着因前置胎盘及胎盘植入导致子宫破裂及大出血的危险。所以早期诊断CSP及选择恰当的治疗方案是影响预后的重要因素。本文重点讨论CSP的超声声像图特点以及子宫动脉栓塞联合甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）治疗后腹腔镜监视下刮宫术在CSP治疗中的价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：53例均系我院2008年1月—2011年6月确诊的CSP患者，年龄24～37岁，平均（30.5±5.7）岁，既往剖宫产次数1～2次，其中4例有2次剖宫产史，均为子宫下段横切口剖宫产，本次妊娠距末次剖宫产时间为4个月～12年。其中50例为我院首诊患者，38例有明显停经史，停经时间30～67d，平均（44.2±10.7）d，12例主诉末次月经较前明显减少或淋漓不净；16例患者轻微下腹胀痛，余无明显不适；子宫增大与停经天数相符或小于停经天数；术前血人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）319～70 624U/L，平均19 738.42U/L。3例为外院转入，其中1例外院人工流产术中大出血休克转入，另2例为外院人工流产术后阴道淋漓出血不净后转入。均经超声、血β-HCG、腹腔镜下刮宫术、病理诊断4种方法中的3种或4种诊断。

1.2 仪器及方法：GE公司Logiq P5系列超声诊断仪。观察子宫大小、峡部宽度及形态；子宫腔内膜线与子宫颈内膜线连续性；是否见妊娠囊、胎芽、胎心；胎囊位置与子宫下段剖宫产瘢痕的关系；子宫峡部前壁肌层与子宫体肌层的连续性、厚度、与膀胱间距；彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）显示妊娠囊或包块周围血流、流速及阻力指数（resistance index，RI）。于单侧腹股沟采用Seldinger技术行股动脉穿刺，完成股动脉置鞘；超选择性插管至子宫动脉，行子宫动脉造影；先于子宫动脉内注入MTX50mg/m2稀释液，在X线透视监测下，用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，直至仅子宫动脉主干显影，并以数字减影血管造影证实栓塞完全。于介入治疗后24～48h由有经验的医师行腹腔镜监视下刮宫术，刮出物送病理。术后观察患者症状、阴道出血、复查血β-HCG和B超，直到血β-HCG恢复正常且B超检查妊娠部位无残留。

2 结 果

2.1 超声显像分析：正确诊断CSP 50例（94.3%）。①单纯孕囊型22例，子宫增大呈桶形或葫芦形，宫腔内未见妊娠囊，内膜线清晰，妊娠囊着床在子宫前壁下段切口处，但其周围肌层回声均匀，宫颈管结构正常，宫颈内外口紧闭（图1），有出血时宫颈管变短或结构不清，CDFI显示滋养血流来自切口肌层；②不均质团块型28例，表现为子宫下段内膜形态失常，峡部前壁肌层与子宫体肌层连续性中断，被妊娠囊或不均质包块占据，此处正常肌层变薄，与膀胱间距变短，甚至仅为1～2mm，团状回声呈海绵状或网格状，与肌层分界不清，宫颈管内未见妊娠物（图2），CDFI显示妊娠囊或不均质包块周边肌层血流依据绒毛侵入、种植肌层程度不同可有不同的表现，非均质病灶区内及周边均见丰富的血流信号，并可见五彩状血流显示，RI=0.32～0.56。漏诊3例（5.7%），其中1例为外院人工流产术后阴道出血淋漓不净转入我院患者，超声表现为宫腔内下段不均质回声，峡部不膨大，与子宫体肌层连续，宫颈内口闭，诊断为不全流产，术后确诊为CSP；另2例为我院首诊患者，超声表现为宫颈膨大，不均质中低回声团块位于宫颈管内，未见明显妊娠囊、胎芽及胎心，峡部未见明显膨大，诊断为宫颈妊娠，术后确诊为CSP。

2.2 治疗效果：我院初治50例患者中，48例术前超声诊断为CSP，子宫动脉栓塞联合MTX治疗后24～48h腹腔镜监视下行刮宫术，46例手术顺利，术中出血20～80mL，平均（34±12）mL；2例手术中发生子宫穿孔，腹腔镜监视下及时发现，行腹腔镜下子宫修补术，术中出血约200m L。2例术前诊断为宫颈妊娠，人工流产术中发生持续性阴道出血，子宫动脉栓塞联合MTX治疗后阴道出血明显减少，24～48h腹腔镜监视下再次行刮宫术，手术顺利，术中出血约30mL。

图1 妊娠囊位于子宫下段，囊内未见胎芽Figure 1 The gestational sac was located in the inferior segment of uterus.There was no embryo in the sac

图2 妊娠囊位于子宫下段，形态欠规则，囊内未见胎芽，子宫下段肌层变薄，与膀胱间距变短Figure 2 The gestational sac was irregular in shape and located in the inferior segment of uterus.There was no embryo in the sac.Themuscular layer of the inferior segment of uterus became thinner.The distance to bladder became shorter

外院治疗后转入我院3例，其中1例外院术前诊断为先兆流产行人工流产术，术中大出血休克转至我院，血红蛋白52g/L，我院超声诊断为CSP，即刻行子宫动脉栓塞，栓塞后阴道出血明显减少，继续输液、输血治疗，子宫动脉栓塞后48h血红蛋白纠正至84g/L，腹腔镜监视下再次行刮宫术，手术顺利，术中出血约50mL。另2例转入患者，表现为人工流产术后阴道淋漓出血不净，1例我院超声诊断为CSP，子宫动脉栓塞联合MTX治疗后24～48h腹腔镜监视下再次行刮宫术，手术顺利。另1例我院超声诊断为不全流产，行刮宫术，术中阴道持续出血，非手术治疗无效，考虑CSP，行子宫动脉栓塞后阴道出血明显减少，后腹腔镜监视下再次行刮宫术，手术顺利。

53例患者术后3d血β-HCG明显下降，降至31～6 073 U/L，平均（3 210±587）U/L，2周后复查血β-HCG均正常，术后1个月复查超声均无宫内残留，随访均在1～2个月月经来潮。

3 讨 论

子宫下段剖宫产切口处，即子宫解剖学的峡部，该部分在非妊娠状态下长约1cm，峡部组织学特征为缺乏丰富的肌层组织，因此收缩力差，出血后不易止血［1］。CSP有2种不同形式［2］：一种是孕囊向宫腔生长，滋养血流来自切口肌层，有妊娠至中、晚期的可能；另一种是绒毛深深地植入瘢痕裂隙，孕囊在峡部肌层生长，孕早期即发生出血甚至子宫破裂，人工流产时往往会发生难以控制的大出血，危险性极大。因此早期诊断显得尤为重要。总结本组患者的超声声像图发现以下特点：①子宫正常增大或略增大，峡部增宽，子宫呈桶形、梭形或葫芦形。②子宫腔内未见孕囊，内膜线清楚，遇有宫腔积血时，宫腔内可见积液或不均质回声。③宫颈管内未见妊娠物，宫颈管结构正常，宫颈内外口紧闭，但有出血时宫颈管变短或结构不清。④妊娠物呈圆形囊状回声或混合性低回声包块，均着床于剖宫产切口附近（即子宫前壁下段）。有文献［3］报道62.4%子宫下段剖宫产切口瘢痕处由黏膜层向浆膜层呈楔形凹陷缺损，为妊娠绒毛在此植入提供了条件，这与本文所观察到的孕囊着床部位相符合。其中单纯孕囊型表现为妊娠囊着床在子宫前壁下段切口处，但其周围肌层回声均匀，CDFI显示滋养血流来自切口肌层，不均质团块型表现为子宫前壁下段内膜形态失常，峡部前壁肌层与子宫体肌层连续性中断，被妊娠囊或不均质包块占据，此处正常肌层变薄，与膀胱间距变短，甚至仅为1～2mm，团状回声呈海绵状或网格状与肌层分界不清。⑤CDFI显示妊娠囊或不均质包块周边肌层血流依据绒毛侵入、种植肌层程度不同可有不同的表现，非均质病灶区内及周边均见丰富的血流信号，并可见五彩状血流显示，RI=0.32～0.56。

回顾性分析本组病例，超声明确诊断50例（94.3%），漏诊3例（5.7%）。因此，对有剖宫产史的患者，出现停经、腹痛、阴道少量出血，血尿β-HCG阳性，处理前应常规行超声检查排除CSP，特别要仔细观察胚胎着床部位，峡部前壁肌层与子宫体肌层连续性，与膀胱间距，CDFI血流表现，从而为临床早期诊断和治疗本病提供有价值的依据。

CSP近年来明显增加，目前尚没有一个公认的治疗方案，多数情况下是根据症状的严重性、β-HCG的水平和手术经验选择治疗。传统治疗方法是子宫切除术，患者往往难以接受。近几年来，渐渐开展了药物、子宫局部病灶切除加子宫修补术、介入等各种治疗措施，只有大出血或其他治疗失败时才考虑子宫切除［4］。

药物治疗是联合应用MTX和米非司酮［5］。MTX可与二氢叶酸还原酶结合，干扰DNA合成，米非司酮能与内源性孕酮竞争结合受体，产生抗孕酮作用，它可导致内源性前列腺素释放及增加子宫肌对前列腺素的敏感性，可作用于下丘脑和垂体，使黄体萎缩，从而使胚胎死亡。MTX全身给药因为到达孕囊局部浓度低，疗效较差，治疗时间长，恢复慢，需反复抽血复查β-HCG，持续性CSP可能，甚至无法治愈。在超声引导下孕囊内注射给药，存在穿刺定位不准确、穿刺时破裂出血的情况，最后可能仍需子宫切除［6］。

病灶部位切除瘢痕修补，经腹或腹腔镜子宫瘢痕切除术加子宫修补术效果确切，止血彻底、迅速，β-HCG下降快。但导致患者再次手术，创伤大，住院及恢复时间长，且因第1次手术造成的腹腔粘连，再次手术中可能会损伤膀胱、输尿管，甚至导致切除子宫等器官的后果，造成患者丧失生育能力。经皮股动脉穿刺子宫动脉插管栓塞术治疗妇产科急诊大出血等已经有多篇成功报道。本文53例患者均采用子宫动脉栓塞联合MTX治疗后腹腔镜监视下行刮宫术，53例均成功保留了子宫，术中出血少，5～7d出院，术后2周血β-HCG均正常，随访均在1～2个月月经来潮，保留了生育功能。

栓塞子宫动脉造成胚胎组织缺血缺氧，促进胚胎及滋养细胞坏死、萎缩，同时栓塞通过阻断子宫血流达到止血的效果，清宫时出血少，有效控制CSP大出血的发生，避免开腹手术，保留了子宫；经子宫动脉MTX灌注，通过提高局部的药物浓度，增强对胚胎组织的杀死作用，用药剂量小，不良反应轻，血β-HCG下降快，缩短治疗周期及住院时间；栓塞采用中效可吸收的明胶海绵颗粒（直径1～2mm），闭锁整个动脉管腔，不破坏毛细血管网，使子宫可以通过其他交通支获得少量的血供来维持需要，明胶海绵通常在7～21d后被吸收，约3个月可以吸收完全，血管再通，使子宫功能不受影响［7］。本组53例均获成功，在1～2个月内月经来潮。CSP曾是刮宫术的禁忌证，但本组患者采用经子宫动脉MTX灌注与栓塞联合腹腔镜监视下刮宫术的治疗方法，大大降低了刮宫时发生子宫穿孔的风险，本组仅2例患者发生子宫穿孔，及时行病灶切除加子宫修补术，故腹腔镜监视下提高了刮宫术的安全性，避免了子宫穿孔带来的并发症，减少患者痛苦，缩短了治疗时间。

子宫动脉栓塞治疗常见的并发症有栓塞后综合征，如疼痛、发热、恶心呕吐等，严重的可出现膀胱、输尿管等坏死，卵巢早衰，栓塞后感染，甚至肺栓塞，需密切注意病情变化，及时处理。盆腔血管解剖结构复杂，髂内动脉分支众多，正常子宫动脉细小、变异大［8］，故术中子宫动脉造影显示患者子宫动脉过度扭曲、开口异常致导丝无法进入时，不适合子宫动脉栓塞术。妊娠囊不在子宫腔内，凸到子宫外，行刮宫术造成子宫破裂、穿孔可能性大，不能盲目行刮宫术，需权衡利弊，可优先选取腹腔镜或开腹行病灶部位切除加子宫修补更为适合。

当前，我国剖宫产率居高不下，切口妊娠的发病率也将持续增高，故应时刻警惕，如遇到有剖宫产史的患者要求流产，应联合病史及超声明确诊断后，再进行治疗，不要盲目清宫，给患者造成不必要的损伤。子宫动脉栓塞联合MTX治疗后在腹腔镜监视下刮宫术治疗CSP是可取的，但该治疗方法并非适合所有CSP患者，故术前应充分检查［9］，介入术中仔细观察子宫动脉的形态，才能确保治疗的成功率，最大限度减少患者的痛苦。

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（本文编辑：赵丽洁）

CLINICAL ANALYSISOF CESAREAN SCAR PREGNANCY

YOU Yang，FENG Chi*
（Department of Family Planning，the Affilated Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital，CapitalMedical University，Beijing 100026，China）

ObjectiveTo investigate the value of ultrasound in the diagnosis of cesarean scar pregnancy（CSP）and dilatation and curettage under laparoscopic surveillance after uterine artery embolization combined withmethotrexate（MTX）in the treatmentof CSP.MethodsThe clinical data of 53 cases of CSP from January 2008 to June 2011 were retrospectively analyzed.ResultsB-ultrasound combined with color Doppler flow imaging（CDFI）showed that 50 cases（94.3%）were diagnosed before operation and 3 cases（5.7%）were missed diagnosed.Fifty-three patients underwent dilatation and curettage under laparoscopic surveillance within 24-48 hours after uterine artery embolization combined with MTX treatment，of which the operation was successful in 51 cases（96.2%），uterine perforation occured during dilatation and curettage in 2 cases（3.8%），which were repaired under laparoscopy.The intraoperative blood loss of 51 cases whose operations were successful was 20-80mL with an average of（34±12）mL.The serumβ-human chorionic gonadotropin（β-HCG）decreased obviously 3 days after operation and recovered to normal level 2 weeks after operation.The ultrasound 1 month after operation showed no residue.All the patients had their menses recovered in 1-2 months follow-up.ConclusionB-ultrasound combined with CDFI is the preferred and best method for diagnosis of CSP.Uterine artery embolization in the treatment of the CSP can quickly stop the bleedingand ensure the security of dilatation and curettage，laparoscopic monitoring can effectively eliminate the complications caused by perforation of the uterus，and provide a safe and effective treatment.

pregnancy；cicatrix；ultrasonography；therapy

R713.8

A

1007-3205（2012）07-0772-04

2012-02-02；

2012-06-12

由杨（1978-），男，北京人，首都医科大学附属北京妇产医院医师，医学学士，从事妇产科疾病诊治研究。

*通讯作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.07.011