不同方法结合康复一体化治疗上颈椎损伤的疗效分析

黄玉国，卢占斌，申 勇

（1.河北省唐山市第二医院脊髓损伤科，河北唐山 063000；2.河北医科大学第三医院脊柱外科，河北石家庄 050051）

不同方法结合康复一体化治疗上颈椎损伤的疗效分析

黄玉国1，卢占斌1，申 勇2

（1.河北省唐山市第二医院脊髓损伤科，河北唐山 063000；2.河北医科大学第三医院脊柱外科，河北石家庄 050051）

目的探讨采用不同方法结合康复一体化治疗上颈椎损伤的临床意义。方法回顾性分析上颈椎损伤患者87例临床资料，根据损伤类型非手术及手术不同治疗方法并康复一体化处理，疗效比较通过回访评分进行。结果采用上述方式治疗后疗效评分均有所增加，尤其功能独立性评价（functional independencemeasure，FIM）评分治疗前后差异有统计学意义。结论针对上颈椎损伤类型的不同采用相应治疗并通过早期康复介入，患者均可获得自主功能上的显著提高。

颈椎；康复；治疗结果

上颈椎损伤是指寰、枢椎及其附属结构等由于创伤导致的骨折、关节脱位、韧带撕裂等损伤，包括枕寰关节的脱位、寰枢关节的脱位、寰枢椎骨折等。上颈椎损伤又分为稳定型和不稳定型。不稳定损伤使高位颈髓处于危险状态，需要手术治疗［1］。我院2001年3月—2010年10月收治上颈椎损伤患者87例，采用不同方法结合康复一体化治疗，疗效满意，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组87例中，男性58例，女性29例，年龄18～69岁，平均（46.0±4.9）岁。受伤到来我院时间3h～25d。枕寰关节半脱位7例，寰椎骨折（包括Jefferson骨折）6例，枢椎齿状突骨折25例，Hangman骨折32例，单纯枢椎椎体骨折及附件骨折13例，寰枢椎不稳4例。合并神经损伤患者45例，其中颈脊髓压迫症状即上位神经元损伤患者22例，单纯上颈部神经卡压症状15例，合并颈脊髓压迫和神经卡压症状者8例。

1.2 影像学检查：患者均常规行颈椎正侧位、开口位X线片，上颈椎CT、CT三维重建和颈椎MRI检查。

1.3 治疗方法：本组87例患者行非手术治疗（单纯牵引颈托保护治疗或使用Halo-vest架固定）34例，手术结合Halo-vest外固定治疗53例。

1.3.1 非手术治疗：对于寰枢椎半脱位或者单纯附件骨折的患者，格力松牵引维持3周后戴颈托保护3个月。Halo-vest支架固定，对于齿状突骨折Ⅰ型、寰椎爆裂骨折、枢椎骨折、Hangman骨折Ⅰ型及部分Ⅱ型的患者，格力松牵引3周后更换Halovest外固定3个月，固定期间据X线片，调整骨折复位。满3个月根据情况戴和（或）不戴颈托保护。对于不稳定骨折患者如需要手术，术前安装Halovest外固定复位，术中暂时去掉手术侧支撑杆起保护作用，术后继续固定3个月。

1.3.2 手术治疗：对于Hangman骨折Ⅱ型、ⅡA、Ⅲ型行C2～3后路椎弓根侧块钉板内固定植骨融合术。齿状突内固定，根据骨折类型、移位情况、是否陈旧等因素选择术式，新鲜横行Ⅱ型骨折、浅Ⅲ型骨折行前路空心钉内固定术。陈旧性Ⅱ型、粉碎性Ⅱ型、浅Ⅲ型合并寰枢椎不稳采用后路寰枢椎融合术。

1.3.3 康复治疗：所有患者自住院开始均早期行康复治疗一体化。综合运用药物治疗（甲泼尼龙冲击疗法，首剂30mg/kg，15min静脉注射完毕后45min以5.4mg·kg-1·h-1的速度连续滴注23h；神经节苷酯，80mg/d连续10d；胃黏膜保护剂，80mg/d连续1周）。结合下肢血液循环泵（双下肢，1h/次，2次/d）、床旁被动活动（2次/d）、低频脉冲治疗（强度为患者能耐受的最大刺激量，30min/次）以及针灸（根据不同患者选择适当的穴位，1次/d）等治疗减少神经损伤加重，促进神经恢复，预防各种并发症。术前心理指导及肺功能训练（吹气球练习，每次用最大力吹气球，5～8组/d，每组3次，每次完成3～5个练习），为患者心理及肺功能耐受手术做准备。术后24h去引流，及早离床活动。并同时运用综合康复治疗（同术前）促进患者进一步康复，达到最佳恢复效果。

1.4 疗效评定：采用美国脊柱损伤协会（american spinal injury association，ASIA）标准［包括轻触觉（light touch，LT）、针刺觉（pin piercing，PP）和运动（motor，M）评分］及功能独立性评价（functional independencemeasure，FIM）评分评价疗效。

1.5 统计学方法：应用SPSS11.5统计学软件进行分析，计量资料以中位数（四分位间距）表示，采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组获得12～69个月随访，平均35个月，无手术并发症。骨折全部愈合。内固定无断裂或松动。颈部活动部分受限。

根据FIM、LT、PP、M评分标准，末次随访评分较入院初评均有所提高，但2种治疗方式中只有FIM评分获得有效的提高（P＜0.01）。在ASIA评分中，只有手术结合Halo-vest支架固定的M评分显示有效提高（P＜0.01），而LT、PP则显示末次随访评分虽较入院初评时有所提高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2种治疗方式入院及末次随访ASIA、FIM评分变化

3 讨 论

上颈椎损伤的治疗原则可以遵循以下原则：①使脊髓解压；②重塑颈椎的稳定性；③预防并发症；④促进神经功能康复［2］。上颈椎损伤的手术难度大、风险高，具有一定的特殊性。手术的适应证为：①闭合复位失败；②不稳定损伤；③＞25%或11°单关节脱位；④神经损伤。根据上颈椎损伤类型选择适宜的治疗方法。对于寰枢椎半脱位或者单纯附件骨折采用单纯牵引颈托保护治疗；齿状突骨折Ⅰ型、寰椎爆裂骨折、枢椎骨折、Hangman骨折Ⅰ型及部分Ⅱ型的患者使用Halo-vest架外固定治疗；对于Hangman骨折Ⅱ型、ⅡA、Ⅲ型行C2～3后路椎弓根侧块钉板内固定植骨融合术；齿状突内固定根据骨折类型、移位情况、是否陈旧等因素选择术式，新鲜横行Ⅱ型骨折、浅Ⅲ型骨折行前路空心钉内固定术；陈旧性Ⅱ型、粉碎性Ⅱ型、浅Ⅲ型合并寰枢椎不稳采用后路寰枢椎融合术［3］。

上述不稳定骨折采用手术治疗仍需配合使用Halo-vest外固定，术前应用Halo-vest具有牵引骨折复位和维持固定的作用；术中佩戴可避免麻醉和手术操作过程中的骨折移位和脊髓损伤，手术过程中暂时去掉手术侧支撑杆仅另一侧与头颈环的连接，仍能够牢固维持头颈与躯干的相对稳定及骨折的对位；由于前路空心螺钉内固定术后即刻稳定性只达到正常的50%，后路寰枢椎融合术后寰枢关节的旋转和平移活动得到控制、但屈伸活动时仍有轻微的异常活动不利于植骨融合，而不稳定性Hangman骨折因C2～3椎间不稳后路内固定术的同时需植骨融合，因此我们体会内固定术后应继续Halo-vest外固定，限制颈椎活动，对抗生理负荷，可促进植骨融合，有效防止内置物松动、脱出及断裂，随访观察亦未造成患者主观感觉不适。并且术后戴架早期下床活动能够缓解患者的紧张情绪和心理压力，利于早期康复和护理［1］。康复一体化的实施对上颈椎损伤患者的恢复具有重要意义，一方面，康复训练可以有效地减少并发症的发生；另一方面康复训练对于合并脊髓损伤患者的肢体残留功能的恢复具有促进作用并且改善预后［4］。2组患者治疗效果随访观察显示，针对上颈椎损伤类型的不同采用适宜的治疗并通过早期康复介入，患者均可获得自主功能上的显著提高。

本组病例随访中，ASIA评分中M评分有所增加，但对患者来说意义有限。因为对于脊髓损伤患者，局部解剖结构很难通过药物或者手术方法进行完全的修复，而功能的改善则依赖于神经的代偿和重组。因此，患者的脊髓恢复过程中，使用ASIA评分增加意义有限。运用FIM评分对患者的评估比较全面，通过各项康复手段，可以使患者的综合自理能力得到显著提升。这也就是康复治疗一体化的意义所在。

康复训练的介入有以下优点：站立训练可以克服体位性低血压，预防骨质疏松，增加患者平衡能力；肌力增加训练可以使患者尽可能在最小帮助下完成翻身和移乘，或者使用轮椅；在辅助支具的帮助下可以完成洗漱和进食；而功能上的进步又增加患者的信心，对其心理起到良性帮助，对其回归家庭和社会具有重要意义。

［1］ 黄玉国，申勇，卢占斌，等.Halo-vest外固定治疗上颈椎损伤的疗效分析［J］.河北医科大学学报，2011，32（8）：890-892.

［2］ ODOWD JK.Basic principles of management for cervical spine trauma［J］.Eur Spine J，2010，19（Suppl1）：S18-22.

［3］ 李永民，申勇，黄玉国，等.手术结合Halo-vest外固定治疗成人齿状突骨折的疗效分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2009，24（1）：60-61.

［4］ 卢占斌，刘兰泽，陈先.无骨折脱位型脊髓损伤合并颈椎管狭窄患者的治疗及早期康复［J］.中国康复医学杂志，2008，23（9）：847-848.

（本文编辑：赵丽洁）

R681.531

B

1007-3205（2012）08-0935-03

2012-02-19；

2012-04-20

河北省唐山市科技攻关项目（111302070a）

黄玉国（1970-），男，河北山海关人，河北省唐山市第二医院副主任医师，医学硕士，从事脊柱外科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.08.023